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第二节 阴阳学说的临床运用 《内经》所确立的阴阳学说，贯穿于整个中医理论体系之中，临床各科疾病的辨证论治，都直接或间接地运用其理论，以之作为诊察疾病、辨析病机、确立治疗法则的指导。 一、指导诊病辨证 《景岳全书·传忠录》∶“凡诊病施治，必先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差?医道虽繁，而可一言蔽之者，曰阴阳而已。”高度强调阴阳学说在诊治疾病中的纲领性作用。（一）诊病“先别阴阳”是中医诊法原则 《内经》强调诊病必须“先别阴阳”，以阴阳为纲领归纳诊候、指导辨证∶ 诊不知阴阳逆从之理，此治之一失也。（《素问·征四失论》） 善诊者，察色按脉，先别阴阳。审清浊而知部分；视喘息，听音声而知所苦；观权衡规矩，而知病所主；按尺寸，观浮沉滑涩而知病所生。（《素问·阴阳应象大论》） 经文“审清浊而知部分”指望诊而言∶望诊所见之五色，其清明泽润者为阳，晦暗浊滞者为阴。“视喘息，听音声”指闻诊而言∶喘息言语等的声音清晰明亮者为阳，重浊低沉者为阴。“观权衡规矩”指诊察四时脉象，其中权衡为秋冬脉属阴，规矩为春夏脉属阳。而“按尺寸，观浮沉滑涩”则指按脉（脉诊）和按尺肤（尺肤诊），脉诊以浮脉为阳、沉脉为阴；尺肤诊则以尺肤之滑者为阳、涩者为阴。通过对诊候的阴阳分类，可以为辨证提供依据，对此，《景岳全书·传忠录》有更为全面的论述∶“动为阳，静为阴；多言者为阳，无声者为阴；喜明者为阳，欲暗者为阴；阳微者不能呼，阴微者不能吸；阳病者不能俯，阴病者不能仰。以脉而言，则浮大滑数之类皆阳也，沉微细涩之类皆阴也。”可供临床运用时参考。 （二）辨证必审阴阳 1.归纳认识病因 《内经》从致病因素作用于人体以后出现的病变部位去归纳和认识病因，《素问·调经论》谓∶ 夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。 风雨寒暑等病因，伤人体表阳分，故为“生于阳”；饮食居处、阴阳（房室不节）喜怒等病因，伤人内脏阴分，故为“生于阴”。这种把病因按其作用于人体的部位归纳为属阴、属阳两类的认识方法，开后世外感、内伤病因分类之先河。 2.分析病机 从阴阳角度分析疾病机理，通过疾病过程中阴阳盛衰消长情况辨析，概括扼要地掌握 其本质属性，是《内经》病机研究的鲜明特色。 （1）阴阳偏胜致病及病候∶《内经》认为阴阳偏胜是疾病的最基本机理，而寒热则是其最常见的病理表现。对此，《素问·阴阳应象大论》有相当深刻的论述∶ 阴胜则阳病，阳胜则阴病；阴胜则寒，阳胜则热。 阳胜则身热，腠理闭，喘粗为之俯仰，汗不出而热，齿干以烦冤，腹满死，能（耐）冬不能夏。阴胜则身寒，汗出身常清，数栗而寒，寒则厥，厥则腹满死，能夏不能冬。此阴阳更胜之变，病之形能也。 经文明确指出∶阴阳偏胜是致生寒热证候的内在机理，而寒热病候则是阴阳偏胜的外在表现。《伤寒论·太阳病篇》亦有“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”之说。至于阳胜、阴胜之病皆有“腹满死”之说，盖因腹满既可因阴寒内盛至极，气机凝结而致，亦可因阳热内盛至极，遏阻气机而致，气机不通则病情危重，故云"死"。 （2）阴阳格拒病机∶阴阳格拒是指阴阳偏胜至极，过于强盛的一方，不与对方协调并存，而将之格拒于外。《灵枢·脉度》谓其机理为∶ 阴气太盛，则阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛，则阴气弗能荣也，故曰格；阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格。 后世将阴过盛而格阳于外称为阴盛格阳，阳过盛而格阴于外称为阳盛格阴。阴盛格阳是阴寒内盛，阳气虚衰不能制阴，反而为阴寒格拒于外而不得入内，因而出现阳热证的假象，即所谓真寒假热证，后世亦称为“阴证似阳”。《伤寒论·少阴病》“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤……通脉四逆汤主之”，即指此证而言。此类病证若不细心辨析其真寒病机，则可为假热证象所蒙蔽，导致诊断、治疗的失误。阳盛格阴则是阳热盛极，隔阻阴气于外，实际是阳气为邪热郁遏于里，不能布达温煦体表，因而体表"阴气（相对）太盛，则阳气不能荣（与阴气平衡协调）”，出现四肢逆冷证象，即张仲景所谓“阴阳气不相顺接”之热厥证。《伤寒论·厥阴病》的“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”、“厥应下之”，均指阳盛格阴而致的真热假寒证，后世亦称为“阳证似阴”。阴盛格阳和阳盛格阴所表现于外的热象和寒象都是假象，临床必须透过这些假象认清其病机本质，方不致误。 《名医类案卷一伤寒》∶“冯氏子年十六，病伤寒，目赤而烦渴，脉七八至。医欲以大承气汤下之，已煮药而李适从外来，冯告之故。李切脉，大骇曰几杀此儿!《内经》有言'在脉诸数者为热，诸迟为寒’，今脉八九至，是热极也。《至真要大论》曰'病有脉从而病反者何也岐伯曰脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。’王注云∶'言病热而脉数，按之不动，乃寒盛格阳而致之，非热也。’此传而为阴证矣。令持姜附来，吾当以热因寒用之法治之。药未就而病者爪甲已青，顿服八两，汗渐出而愈。” 按 此案因李姓医（当为李东垣）运用《内经》理论，辨其病机为阴盛格阳之真寒假热证，重用姜附回阳救逆而得救治。其中“当以热因寒用之法治之”，指热药因病之真寒本质而用，后世有认为《内经》原文当为“热因热用”者，则指热药因假热证象而用，义理仍是一致。 《医宗必读·卷五伤寒》∶“社友韩茂远伤寒，九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，众皆曰阴证。比余诊之，六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚。按其趺阳，大而有力。乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤，病家惶惧不敢进。余曰吾郡能辨是证者，唯施笠泽耳。延至诊之，与余言若合符节，遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救此垂危之证耶” 按 本证因李士材细心诊察，正确辨析其阳盛格阴的病机，才能果敢施用下法，除其在里结实之真热，而愈其“口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷”虚寒假象。其“按手不及足者，何以救此垂危之证”之说，亦说明能否全面、细心诊察，是治疗成败的关键。 案举 （3）亡阴亡阳病机∶亡阴亡阳又合称“阴阳亡失”，指疾病过程中阴或阳的大量、急剧耗损、亡失。导致阴阳亡失的原因甚多，但其机理可以归纳为两方面∶一是阴阳偏胜造成对方的严重耗损，如伤寒少阴病，由于阴寒过盛，阳气严重受损，即可致亡阳；又如《温病条辨·下焦篇》所言“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之”、“热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神昏癌疯，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之”，所言病证即阳热过盛而致阴精亡耗。另一则是阴阳失去互根互用的维系作用。由于“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”（《素问·阴阳应象大论》），如果阴阳之间失去了这种互根互用、互相维系作用，则其中一方的严重亏耗将使对方得不到涵养、固护而亦外耗亡失，从而进一步出现“阴阳离决”的更加危重病变。《素问·生气通天论》的“阳强不能密，阴气乃绝……阴阳离决，精气乃绝”。《素问·阴阳别论》的“刚与刚，阳气破散，阴气乃消亡”等，即指这一病机而言。亡阴、亡阳都是体内阴阳正气的严重损伤，病情都比较严重，如果进一步发展至阴阳离决，则往往不可救药，故审辨其病机，及时采取救治措施，才能挽救危亡。 《古今医案按伤寒》“喻嘉言治徐国珍伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复不欲饮，异常大躁，门牖洞启，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医急治承气将服。喻诊其脉洪大无伦，重按无力。乃曰是为阳虚欲脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，而尚可咽大黄、芒硝乎天气燠热，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。即以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒颤戛齿有声，以重绵和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状始著。再与前药一剂，微汗热退而安。” 按 此证乃阴盛格阳而进一步发展至亡阳，若非喻氏慧眼卓识，且不说患者将因误服承气汤而致死，即使救治稍迟，亦将阴阳离决而亡。 专案举例 《清代名医医话精华徐灵胎医话精华》∶“苏州沈母，患寒热痰喘，浼其婿毛君延余诊视。先有一名医在座，执笔沉吟曰大汗不止，阳将亡矣，奈何非参、附、熟地、干姜不可。书方而去。余至不与通姓名，俟其去，乃人诊。脉洪大，手足不冷，喘汗淋漓。余顾毛君曰急买浮麦半合，大枣七枚，煎汤饮之可也。如法服而汗顿止，乃立消痰降火之方，二剂而谙。盖亡阳、亡阴相似而实不同，一则脉微汗冷如膏，手足厥逆而舌润一则脉洪，汗热不黏，手足温和而舌干。但亡阴不止，阳从汗出，元气散脱，即为亡阳。然当亡阴之时，阳气方炽，不可即用阳药，宜收敛其阳气，不可不知也。亡阴之药宜凉，亡阳之药宜热，一或相反，无不立毙。标本先后之间，辨在毫发。” 按 徐氏关于亡阴、亡阳之辨，颇有见地，亦说明辨析错误，则贻害甚剧。但所言亡朋脉洪，当是洪而有力，方为热盛阴伤之脉，若浮散无力，则为虚阳外越，乃亡阳之兆，前医之误，或亦以此。 可见，运用《内经》阴阳学说辨识疾病病因及病机，能够从整体、动态的角度把握疾病本质及发展变化规律，对辨析疑难、危重病证的病机及准确掌握其疾病本质，尤有重要意义。 |
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