腔镜结直肠手术术中处理对策

（一）术中结直肠病灶定位困难的处理

1．由于腹腔镜下结直肠手术时，镜下操作缺乏手的触摸感觉，在以下情况下可能会遇到结直肠病灶定位困难：

(1）结直肠良性息肉较小，腔内生长，可能在术中难以寻找病灶。

(2）结直肠癌直径较小，未浸透浆膜，术中寻找困难。

(3）由于肠镜下肿瘤位置的判断较差，不能过分依赖肠镜描述的进镜距离。

(4）对于结直肠多原发癌，应密切注意，术前必须准确定位各个病灶，以确保肿瘤切除完全。

(5）对于肥胖患者术中见肠脂垂或大网膜肥厚，可能会遮盖病灶部位引起肿瘤寻找困难。

(6）结肠肝曲、结肠脾曲肿瘤以及腹膜外结肠部分，由于位置关系及网膜遮盖可能会发生肿瘤难以定位。

(7）直肠中下段肿瘤位于腹膜反折以下，需要打开盆腔腹膜逐步分离过程中才能找到肿瘤。

2．结直肠病灶定位困难的处理

(1）腹腔镜结直肠手术之前，必须明确术前定位诊断。术前准确的病灶定位可以避免这样的错误。

(2）术前的纤维结肠镜检查一般可定位诊断，但亦不能完全依赖结肠镜的进镜距离。有时以进镜距离判断的病灶位置会和实际位置存在较大差距。

(3）对于直肠乙状结肠交界处以上较小病灶，必须行术前结肠镜检查，同时行病灶周围注入标记物（如美蓝）将病变肠段染色。

(4）对于较小病灶，估计术中定位困难的病例，应肠镜检查在病灶局部夹金属夹，并行腹部X 线片，以判断病灶的自然位置。

(5）术前钡灌肠也有助于明确病灶的自然位置。

(6）术中以肠钳分段钳夹，依靠肠钳“间接触摸”的方法寻找病灶。

(7）如果术中发现病灶部位仍难以确定时，可行术中肠镜检查，为腹腔镜手术定位。操作过程中应尽量减少气腹，可以避免肠管过度扩张造成手术难度增加。

(8）对于腹腔镜下直肠癌根治术，如为直肠中下段肿瘤，台下助手可行术中直肠指检帮助确定肿瘤位置或了解直肠分离距离是否足够。

（二）术中发现腹腔镜下肿瘤切除困难的处理

1．肿瘤切除困难的原因如下

(1）术中发现肿瘤巨大。

(2）局部晚期病例，如肿瘤广泛侵犯周围组织器官，无法分离；肿瘤侵犯大血管。

(3）腹腔镜直肠癌根治术中发现肿瘤较大，或病人肥胖、盆腔狭小、畸形，术中显露极为困难。

2．术中肿瘤切除困难的处理

(1）术中仔细分离，良好显露，术中应用超声刀可以减少术中出血对操作带来的不良影响，进一步尝试腹腔镜手术。

(2）如术中操作确有困难，则应果断中转开腹手术。

（三）腹腔镜下结直肠手术时，术中出血的处理

1．术中出血的常见情况

(1）腹腔镜下结直肠手术过程中周围血管损伤出血。

(2）系膜血管出血。

(3）腹腔镜直肠癌根治术中胝前静脉丛的出血。

2．术中出血的处理

(1）术前检查患者的凝血功能，如存在凝血功能障碍，应慎重选择腹腔镜手术。

(2）手术创面的渗血，应综合应用超声刀、 PK 刀、氩气刀等止血器械进行凝血；电凝止血过程中助手持吸引器帮助显露和吸尽积血，以保证准确止血和止血器械的正常工作。过程中助手持吸引器帮助显露和吸尽积血，以保证准确止血和止血器械的正常工作。

(3）对于血管性出血，应在吸尽积血、良好显露的基础上，准确定位出血点，上钛夹或 Hemo - Lock 夹住血管；对小血管出血亦可以超声刀夹住出血点进行凝固止血。

(4）对于某些电凝止血困难的创面渗血、或直肠手术中低前静脉丛的出血，可先以纱布压迫止血。

(5）如术中出血较凶猛，或术中止血较为困难，应果断中转开腹手术止血，不能因勉强腹腔镜下止血造成出血过多或引起休克；尤其对于初学者。

（四）术中损伤周围组织器官的处理

1．术中周围器官损伤的常见类型

(1）肠管损伤：在戳孔穿刺或术中操作过程中可造成小肠或结肠损伤。

(2）输尿管损伤：在腹腔镜下升结肠、降结肠、乙状结肠和直肠分离过程中均可造成输尿管的钳夹、挫伤、结扎甚至切断损伤。

(3）盆腔自主神经（ pelvic autonomic nerve ,PAN ）损伤：在腹腔镜直肠手术时，如切除层面寻找错误，面过深可能造成盆腔自主神经损伤，引起术后排尿及性功能障碍。

(4）肾脏、脾、胰腺、肝胆损伤：在结肠游离过程中层面掌握不好，切除过深可能造成上述脏器损伤。

2．术中周围脏器组织损伤的处理

(1）术中发现上述脏器损伤，应对损伤的严重程度进行判断，视情况给予相应处理。

(2）肠管损伤应给予腹腔镜下缝合修补，并行浆肌层包埋，避免肠瘘发生。

(3）术中发现输尿管损伤，如结扎和钳夹等损伤应给予解除，必要时给予放置输尿管外支架或双 J 管；输尿管的横断应请泌尿外科医生协助吻合并放置输尿管外支架或双 J 管，以防止输尿管狭窄或尿瘘。

(4）腹腔镜直肠癌根治术中正确手术平面的选择和掌握至关重要，找到正确层面不但可以减少盆腔自主神经损伤，而且出血少、可以极大提高手术效率。该平面的掌握应建立在大量开腹直肠癌根治手术和熟悉盆腔解剖的基础之上。通常助手提起乙状结肠和直肠上段，在低骨岬水平用超声刀打开后腹膜可以见到直肠固有筋膜和盆壁筋膜之间的疏松间隙，沿此间隙锐性延伸可避免下腹下神经、盆神经丛以及胝前静脉丛的损伤。在处理直肠侧韧带时，如肿瘤不大无明显侧韧带侵犯，应靠近直肠切断侧韧带以保护盆丛。如术中发现层面过深，如无盆腔神经丛损伤应尽量采取补救措施，绕开神经走向正确层面。如术中发现盆腔自主神经已经损伤，则应注意加强术后排尿功能锻炼，延长留置导尿管时间。

(5）对于肾脏、脾、肝胆损伤应视损伤程度给予修补止血、脾切除、胆囊切除等处理，避免术后腹腔出血、尿瘘、胆瘘等严重并发症。

（五）术中发现吻合口张力过大的处理

1．吻合口张力过大的原因

(1）目前腹腔镜下结肠切除多采取体外吻合方式完成吻合，因此结肠切除结肠﹣结肠吻合或回-结肠吻合出现吻合口张力过大的相对较少。

(2）腹腔镜下乙状结肠癌或直肠癌根治、直肠﹣降结肠吻合可能因为脾曲未游离或结肠切除过长而出现吻合口张力过大。

2．吻合口张力过大的处理

如术中发现吻合口张力过大必须给予相应处理，否则可能导致吻合口瘘等并发症出现。操作时助手以无损伤钳牵拉近端结肠减少吻合口张力，术者以超声刀打开降结肠外侧腹膜并向脾曲延伸，离断脾结肠韧带游离脾曲，减小吻合口张力。如发现系膜侧张力过大，可以打开紧张系膜的浆膜减少张力，但应避免系膜血管损伤。

（六）吻合口血运不良的处理

1．吻合口血运不良的原因

(1）吻合口两侧肠管游离过长。

(2）吻合口两侧肠管血管结扎。

(3）未能保留两侧吻合肠管的动脉弓。

2．吻合口血运不良的处理

(1）术中注意保护吻合口血运，保留吻合肠管断段的动脉弓。

(2）注意切除肠管断端的压榨部分，切除后观察肠壁断端的出血情况。如断端无明显出血，肠壁暗红或颜色苍白则表明吻合口缺血，还应切除部分肠段直至血运良好肠段。

(3）如吻合口张力过大，血管受牵拉也可能出现血运不良，此时应松解游离肠管方能解除吻合口血运不良。

(4）注意手工吻合的针距，如吻合针距过密也可影响吻合口血运，此时应适当增大吻合针距。