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1.解剖 肩锁关节骨性结构由扁平的锁骨远端和肩峰的内侧组成，上下的深度大约9mm，前后的宽度大约19mm。 肩锁关节稳定性依赖于静态稳定结构和动态稳定结构。静态稳定结构包括关节囊和上下前后韧带。喙锁韧带（内侧的锥状韧带和外侧的斜方韧带）是肩锁关节的主要稳定结构。锥状韧带起自喙突基底，止于锁骨中远1/3拐点后方的锥状结节。斜方韧带起自喙突上部，止于锁骨远端下面前外侧的斜方韧带嵴，位于锥状韧带止点的外侧。锁骨远端与锥状结节中点的距离是男性47.2± 4.6mm/女性42.8±5.6mm，锁骨远端与斜方韧带嵴中点的距离是男性25.4±3.7 mm/女性22.9±3.7mm。下图为解剖图
2.生物力学 肩锁关节运动时，锁骨远端相对于肩峰大约有5-8度的相对旋转活动。 生物力学实验证实肩锁关节韧带主要功能为限制锁骨远端向后的横向移位和旋转移位；锥状韧带限制锁骨向前和向上的移位；除非是锁骨受到施加向肩峰的轴向应力，斜方韧带对于锁骨的水平移位和垂直移位较锥状韧带少。 肩锁关节关节囊，尤其后侧部分，对于限制锁骨向后移位非常重要。过多的切除后上方关节囊会导致锁骨向后移位，造成医源性不稳定。研究显示切除女性锁骨远端2.3mm/男性2.6mm就会导致肩锁关节囊止点丧失而破坏肩锁关节稳定性。 3.分型 肩锁关节损伤目前最常用Rockwood分型。各型特征如下表
国际关节镜学会建议将Ⅲ型分为ⅢA（稳定）和ⅢB（不稳定）两个亚型，其中ⅢB存在持续疼痛，力量减弱，外展及前屈角度的减少及明显的肩胛骨运动障碍，与ⅢA相比可能需要早期手术治疗。特殊的影像学检查，如动态轴位片可显示是否存在水平方向不稳定，可用于区别ⅢA和ⅢB。
病史及查体： 肩锁关节损伤外伤史可为直接外伤或间接外伤，直接外伤多为摔倒时上肢内收位肩关节外上方着地；间接外伤多为手伸展位着地。病人多主诉肩关节活动疼痛及肩锁关节局部畸形。 查体应注意两侧肩关节有无不对称，双上肢自然下垂后重力所致的任何异常都应进行进一步检查。对于肩锁关节损伤的患者还应该检查胸锁关节，盂肱关节以及颈椎以排除合并损伤，同时还应该查体排除神经血管损伤。 压痛是肩锁关节最常见的查体体征。但肩锁关节损伤查体试验方法很多，最常用的是上臂交叉内收试验和主动压缩试验，前者敏感性最高，后者特异性最高。其它的试验方法还包括被动内收内旋试验和水平抗伸试验等。
交叉内收试验：患肢前屈90度，后内收至对侧，肩锁关节疼痛提示存在病变。
主动压缩试验（O’Brien试验）：肩关节前屈90度，水平内收20-30度，前臂完全旋前并拇指冲下，检查者对手臂施加向下的压力，然后要求患者保持这一位置（A）。然后保持同一位置肩关节外旋前臂旋后，再次施加一个向下的压力，并要求患者保持这一位置（B）。如果A引起肩顶部疼痛，B减轻或疼痛消失，说明肩锁关节存在病变。 体检对于RockwoodⅢ型损伤和Ⅳ型损伤具有十分重要的鉴别价值。两者主要区别在于三角斜方筋膜的完整性。因此可通过耸肩动作进行区分。耸肩可使Ⅲ型损伤复位，但是不能使Ⅳ型损伤复位。水平方向的稳定性检查可通过将拇指示指放在锁骨中段，另外一只手固定肩峰，前后推移锁骨以明确是否存在水平方向不稳定。 4.影像学检查 对于肩锁关节损伤推荐常规进行创伤系列位X线。包括正位，腋位和Zanca位（向头侧倾斜15度透视获得双侧X线，如下图）。动态腋位（上肢外展90度中立位和60度前屈位，如上图）可进一步明确水平方向不稳定。因为会导致明显疼痛，所以不推荐常规行负重位X线检查。MRI可用于诊断合并的盂肱关节损伤和先天结构异常，后者在严重肩锁关节脱位中的发病率高达15-50%。
5.治疗 Ⅰ型损伤通常采取保守治疗，采用悬吊带制动1-3周。Ⅱ型损伤需制动更长，通常恢复关节全范围活动需要2-3个月，早期需配合非甾体类消炎镇痛药物和理疗康复。Park在一项134例患者随访6.3年的研究中报道Ⅰ型损伤平均制动时间19.5天，Ⅱ型损伤平均制动时间27天，症状会持续6周。有一部分Ⅰ型和Ⅱ型损伤在2-3个月内仍不能获得完全的症状缓解。Mikek报道高达50%的Ⅰ型和Ⅱ型损伤在伤后10年内都会有一定程度的疼痛和活动受限症状。对于合并顽固性疼痛的Ⅱ型损伤可行锁骨远端切除术。 Ⅲ型损伤的治疗仍然存在争议。81%的美国骨科协会运动分会医生和86%的住院医师培训专家选择保守治疗。保守治疗通常悬吊带制动3-4周。Diaset报道44例Ⅲ型损伤患者，43例患者5年后均取得优良功能，尽管有82%患者存在明显的外观畸形，55%的病人存在症状迁延，但没有导致活动受限。Petri报道41例Ⅲ型损伤患者，29例成功保守治疗，12例因平均42天保守治疗后持续疼痛转为手术治疗，随访功能无差异。有一部分学者建议对于年轻、需要过顶运动的患者行手术治疗，但Smith回顾文献认为保守治疗和手术治疗在疼痛、功能及关节炎方面无明显差异。在一项纳入706例患者回顾性文献分析中，Beitzel总结88%手术治疗患者和86%保守治疗患者获得了满意效果，并且后者恢复时间更短。 IV型和VI型损伤通常建议手术治疗，Ⅴ型损伤同Ⅲ型损伤一样存在争议，Dunphy在一项22例Ⅴ型损伤患者的研究中报道34.3月随访，77%患者恢复正常工作，41%为体力劳动者，美国肩肘医师协会评分63分，DASH评分28分，Dunphy认为保守治疗能够使患者恢复正常的生活和工作。 6.手术方案 切开复位固定方式包括克氏针、螺钉及勾钢板，由于前两者并发症较多，勾钢板是应用最多切开复位固定方式，但通常需要在8-16周取出。 传统Weaver-Dunn术式包括锁骨远端切除，喙肩韧带止点从肩峰转移至锁骨残端，但这一术式固定强度明显差于喙锁韧带，失败率高达30%。改良Weaver-Dunn术式有很多种，包括喙肩韧带止点带骨片转移，附加螺钉固定，半腱肌自体移植等。 喙锁解剖重建：包括开放复位，斜方韧带和锥状韧带锁骨止点钻孔，异体或自体韧带重建，使用界面螺钉或锁骨界面缝合扣固定肌腱。如下图为一40岁男性III型肩锁关节损伤，行喙锁解剖重建。
喙锁非解剖重建：通过关节镜或开放手术，建立喙突下-锁骨上环形缝合结构以重建喙锁。生物力学已证实其可达到与喙锁韧带同样的生物强度。 手术后通常需要悬吊制动2-4周，通常术后6-8周才能恢复全关节活动范围。 来源：Frank RM, Cotter EJ, Leroux TS, Romeo AA. Acromioclavicular Joint Injuries: Evidence-based Treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2019 Sep 1;27(17):e775-e788. |
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