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手腕受伤是急诊科的常见病。了解与手腕和腕部损伤相关的长期影响和发病率很重要。在多发伤的情况下，或者当最初的X射线不明显时，经常会忽略腕骨损伤。必须积极检查持续的腕部疼痛原因，并寻求诊断以改善患者的临床结果并防止长期功能性发病。伤害范围从轻微扭伤到骨折和导致脱臼的主要韧带断裂。本文将讨论诊断和检查中的重要方面，包括腕骨骨折和脱位的治疗原则。 腕骨排列成两排：近端腕骨排和远端腕骨排。腕骨近端与桡骨和尺骨相连，远端与掌骨相连。桡骨和尺骨与腕骨之间的韧带是“腕外韧带”，连接各个腕骨之间的韧带是“腕内韧带”（图1）。
图1 腕骨S，舟状骨；L,月牙; Tr，三角；P，豌豆形；Tm，梯形；Td，梯形；C、头状；哈马特。 在正常的X光片上，手腕中的骨骼排列形成平滑的拱形或称为Gilula线的线条。这些平滑线的中断或中断应该提醒观察者受伤。  这是最常受伤的腕骨，青壮年多见，多数具有腕关节强力背伸的外伤史，也可为其他形式的损伤形式，如直接暴力。腕舟状骨骨折临床表现通常为：腕背部肿胀，“鼻烟窝”压痛及桡骨远端压痛，腕背伸及拇指外展疼痛。疼痛在腕部呈放射状，通常没有明显的肿胀或瘀伤迹象。 临床观察发现，舟骨严重的粉碎骨折常由于直接暴力引起。近年来，随着腕关节镜在舟骨骨折治疗的应用，发现舟骨近极骨折往往伴发有舟月骨间韧带损伤，如韧带部分撕裂、完全撕裂或撕脱，除表明其损伤暴力较大外，详细的损伤机制和生物力学原理尚需进一步的研究和临床观察去证实。 骨折按所在部位分为：
图2 舟骨腰部骨折。
影像学诊断： 常规X线片无异常发现，而临床高度怀疑时，可选用CT、MRI等进一步明确诊断。或先予以石膏管形、石膏托等外固定2～4周，再行相关检查（如X线片、CT等），如确有骨折，骨折间隙因断端脱钙而加宽，影像学检查可获得良好显示，此时可继续治疗；如为阴性结果可结束治疗。如果重复成像仍然无法诊断并且仍然存在临床怀疑，则金标准是腕部MRI。 当患者在最初被视为扭伤的损伤后数周或数月出现时，请注意“遗漏的舟状骨骨折” 。不要忽视持续的手腕疼痛。 保守：大多数舟状骨骨折没有移位或移位很小，可以通过短臂石膏治疗。石膏应该在肘部以下有衬垫并很好地贴合，以允许肘部全方位运动，并且不会超出手掌中部，以允许MCPJ完全运动。不需要将拇指包括在石膏中，它也应该可以自由移动。这很重要-不合适的石膏会导致相当大的关节僵硬并导致骨突出处的压疮。 当最初的肿胀得到解决时，轻质玻璃纤维铸件对患者来说是合适的并且更舒适。如果需要，固定应至少持续4周，最长可达12周。应定期观察愈合情况，并在石膏外进行重复的X光片和临床检查。如果怀疑已经发生愈合，可能需要进行CT扫描以显示骨折部位的桥接骨痂。 必须权衡允许在骨折部位形成稳定骨痂的时间段与长期固定的发病率；关节僵硬和肌肉萎缩。 手术：有许多手术指征，但这些不是绝对的，需要结合患者病史来考虑。
通过开放式或经皮手术使用加压螺钉进行固定（图3）。在骨不连的情况下，可能需要植骨来确定长度、解决畸形和促进愈合。
图3 月骨骨折非常罕见，引起月骨骨折的原因可以是单次暴力，腕关节过度掌屈或背伸，月骨掌背侧极韧带牵拉引起月骨掌、背极撕脱骨折；或在腕关节背伸时头骨强烈的碰撞月骨；剧烈碰撞或直接暴力。 骨折也可是轻微外力的长期或反复作用引起（疲劳性骨折），这种情况比较隐蔽，早期不易发现，可导致月骨缺血性坏死，并进一步引起腕关节塌陷和退行性关节炎。影像学表现种大多数在X光片上看起来骨折的月骨不是骨折，而是由于月骨缺血性坏死（Kienbock病）而碎裂。 （1）掌、背侧极骨折和无移位的月骨体骨折可用石膏脱或管形石膏外固定4～6周。 （2）如骨折有移位，可行手术切开复位克氏针内固定。 （3）月骨背侧极骨折如发生不愈合，同时又有临床症状，可行骨折块切除，但同时应注意保持相关韧带的连续性或进行韧带的修复。 （4）如有条件，在骨折固定期间可行磁共振检查，以了解月骨有无缺血性坏死的发生，如发生坏死可按有关原则处理（见月骨缺血性坏死）。 钩骨和豌豆骨骨折，这两个腕骨骨折可在受伤后出现尺神经症状。钩骨骨折常常合并第4、5腕掌关节脱位或骨折脱位，也是容易引起漏诊的腕关节损伤类型之一（图4）。拍摄标准的X线片、多体位的X线片，甚至CT扫描，可避免临床漏诊，特别是损伤急性期的诊断尤为重要。
图4 右腕关节斜位、侧位X线片及CT矢状位扫描显示，钩骨背侧骨折合并第5腕掌关节半脱位 （1）无移位的体部骨折，可用石膏托外固定4～6周；如有移位或并发腕掌关节脱位，早期行切开复位克氏针内固定，晚期行复位腕掌关节融合。 （2）钩骨钩骨折无并发症者，用石膏托外固定4～6周；如有尺神经压迫症状，则需行钩骨钩切除。 （1）石膏托固定腕关节于轻度屈曲位，直至骨折愈合。 （2）少数患者可发生骨折不愈合，如有症状可行豌豆骨切除，石膏托固定腕关节于轻度屈曲位，约4周左右去除外固定。 腕骨的孤立性骨折不太常见。如果没有移位或移位最小，这些通常可以接受保守治疗。在普通X光片上很难看到这些。 头状骨骨折与月周损伤一起可见，单纯无移位骨折可用石膏托外固定4～6周。如有移位可行切开复位克氏针内固定。陈旧骨折行切开复位植骨内固定。发生骨坏死或创伤性关节炎时，需行腕中关节融合。 经常观察到背侧三角撕脱骨折，并在可拆卸夹板中进行保守治疗。梯形和梯形骨折不常见，通常非手术治疗。 与任何韧带损伤一样，从扭伤或部分撕裂到明显脱位和相关骨折的严重程度不一。腕部韧带复合体的破坏会改变手腕的生物力学，导致疼痛、功能障碍和长期增加患关节炎的风险。 在覆盖月骨的手腕处的掌侧韧带复合体中有一个自然的薄弱区域。损伤最常发生在月骨周围的弧形中，因此被称为月周损伤。它们发生在过度伸展和不同程度的偏斜和旋后。损伤模式始于手腕的桡侧，可表现为桡骨茎突或舟状骨骨折。 随着损伤的进展，它会破坏月骨周围的韧带，在最严重的情况下，月骨会完全脱臼到腕管中。这种损伤弧由Mayfield分类（表1）。术语“跨月骨舟骨”、“跨三角骨周月骨”仅描述了能量弧和损伤通过的位置导致腕骨骨折。 表1 Mayfield月周损伤分类
门诊最常见的表现是孤立的舟月韧带断裂。患者可能有FOOSH病史，并被告知ED的X光片未显示骨折。疼痛持续，特别是在手腕的背侧和桡侧。持续的手腕疼痛和压痛必须以重复的X光片和/或MRI的形式进一步调查。当怀疑舟月韧带损伤时，双侧“握紧拳头”视图可以显示舟骨和月骨之间的间隙增加-即所谓的“特里托马斯”征。与未受伤的一侧进行比较是有用的。这些通常是与车辆事故或从高处坠落相关的伤害，神经损伤的发生率很高，正中神经是腕管水平最常见的损伤。 月骨和月骨周围脱位（图4）
图4。腕关节的PA和侧位X线片显示经舟状骨周围脱位。（带注释的版本-中间图片）绿色和蓝色表示Gilula线条的中断。红色显示移位的舟状骨腰部骨折。紫色显示“一块馅饼”标志（月牙的三角形）。腕骨也有拥挤/重叠。（右侧带注释的横向图片）蓝线显示半径/月骨/头状骨的共线性丧失。黄线表示正常SL角（正常30°–60°）的损失。紫线显示“溢出茶杯”标志，表明月骨相对于桡骨关节面的掌侧角度。  仔细考虑X光片可以显示AP上Gilula线的中断以及外侧腕骨的异常对齐。这些伤害被视为骨科紧急情况，应立即处理。 （1）月骨周围背侧脱位 1）单纯月骨周围背侧脱位，闭合复位后用石膏托外固定4～6周。如为经舟骨月骨周围骨折脱位，闭合复位后先以石膏托固定2～4周，然后更换为短拇人字管形石膏直至骨折愈合。最初4周内，每周复查X线片，如发现有舟月分离或骨折移位，可改行切开复位内固定。 2）闭合复位如有不稳定，需经皮穿针内固定、石膏托外固定，或直接行手术切开复位及内固定。 3）切开复位克氏针内固定，适用于闭合复位失败或陈旧性脱位、骨折移位和舟月分离者。 4）腕中关节融合，适用于无法复位或关节软骨损伤严重的脱位者。 5）近排腕骨切除，适应证与腕中关节融合相同。 6）全腕关节融合，适用于腕骨或关节软骨广泛破坏时 （2）月骨周围掌侧脱位：通常需行切开复位内固定，同时修复伴随的软组织及骨关节损伤。 （1）闭合复位外固定：适用于1～2周内的闭合脱位，复位后石膏托外固定4～6周。 （2）闭合复位经皮穿针内固定：适用于闭合复位不稳定者。 （3）切开复位克氏针内固定：适用于闭合复位效果不满意、陈旧性脱位或正中神经嵌压、肌腱断裂者。如合并正中神经嵌压可行神经外膜松解。 （4）月骨切除和肌腱充填：适用于韧带完全断裂及切开复位不成功，而关节软骨无明显损伤者。如舟月不稳定严重，需行舟大小多角骨融合。 （5）近排腕骨切除及腕关节融合：适用于关节软骨严重破坏者。 在这些重大损伤之后，尤其是在它们被遗漏或出现较晚的情况下，可能会导致手腕出现可预测的创伤后关节炎。即使他们得到了适当和及时的治疗，这仍然是一个风险。 腕关节不稳定指一组腕关节骨性成分组合关系或运动异常为主要特征的临床病征，原因有创伤、炎症和先天性关节韧带松弛。目前，不稳定的含义已被延伸为任何引起已存在的不稳定或潜在不稳定的腕关节损伤。参考文献 |
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