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张玉林老师门诊直播笔记 直播整理：徐孝刚 编辑：灵兰小草 案例一患者情况：女，50岁左右，体重124斤。舌红，薄白苔，右膝盖下方骨头疼，无法走路，无法打弯，脉偏数，患者自述最近身体虚弱，工作忙。不怕热，怕冷，小肚子凉。左寸沉小，左关弦滑，左尺沉细，右关细，沉弦细，肝脉不足，两尺脉都沉、硬，2003年崩漏，流了两个月，从此后，再发生崩漏是这几年，一直采取中医治疗。 确定是寒湿体质，面色，舌头青紫底色，有成片的瘀斑，皮肤很好，少颊部红润，但是鼻子以下，面沉，也是寒象，嘴唇青紫，确定是寒湿没问题的。在寒湿基础上出现月经问题，要么是延期，要么是来了不走，这不是崩漏，崩漏出血量大，她的出血量少，颜色发黑，块状，这是淋漓不尽。晚上起疹子，是慢性荨麻疹，一咳嗽以后，腹压增高后，尿失禁，寒湿体质确定。基本原则就确定了。温＋祛湿，用大热的药去温她，寒则温之，祛湿。 从脉上分析，双尺脉都是沉的，稍微有点偏硬，在浮中沉三部取法当中，哪个脉像最明显就用哪个脉，力度不够的时候是细小，再往下沉取的时候就不细了，浮中沉，取到底再慢慢向上抬，体会哪部脉最明显，就描述哪部脉。 第一步确定寒湿体质。双尺都是沉的，肯定是肾寒，关脉，脾胃脉是沉弦的，沉弦主脾胃不通的，肚子如果给她按揉的话，里面是有硬结的，抠住会很疼，气机不畅的地方，中医里脾胃是一个东西，此处不是痞满，痞满是自己感觉账，但是摸着是柔软的，肝脉是弦滑的，弦滑主痰湿，寸脉是沉细紧的，表明肺上是有寒的。尤其是有寒饮的，心脉偏沉一点儿，心肾同于少阴，都是有点儿偏寒，荨麻疹跟肺上的寒关系不大，但是跟脾胃不通有关，凡是有过敏因素的，都跟肠胃有直接关系，治湿疹，治荨麻疹都要从脾胃上去调。 患者提问：腿是怎么回事儿？老师回答：一个是寒湿，一个是活动太过。腿的治疗原则是着热，热泡脚、艾灸。 出方：附子大黄汤为及本方，温下焦和消阴寒积聚的东西，生大黄，在讲阳明病泻心汤的时候，像这位患者的情况是不能用泻法的，但是在金匮要略里有附子大黄汤，用来消她的这种寒瘀。老师不建议用小建中汤，因为里面有饴糖，可以用六君子，但是没给她用人参，人参是滋补津液的，这位患者津液还真不亏，主要是体内寒湿，所以参是不用的，桂枝要用，有点儿咳，所以把杏仁和厚朴用上，随着咳嗽漏尿，中医讲中气下陷，跟脏器脱垂一个道理。可以考虑加强中气，可以把调脾胃的方子中白术用量加大一点儿，再加点儿行气的就可以了，不用特别明显的升提作用，但是黄芪要用，用黄芪补中气，另外黄芪祛痰祛湿，该患者，没有到肾虚、肾气不固的程度，是肾寒。脉不是没劲儿的，方子吃了以后可能会有点儿闹肚子，排寒湿，附子和大黄都用10g就行，没多用。方子基本上出来了，再做点儿加减，加一点儿活血的，草红花就够了，晚上荨麻疹痒，加点儿止痒的，方子基本就完成了，如果考虑方子还不够，补肾的加一点儿也行，熟地、山药、山萸肉，加与不加都可以。地黄都有碍脾胃的作用，本来就不大通，所以不加也行，肠胃调通以后，慢性荨麻疹自己就没有了。 医嘱：凉东西不能吃，降温后加衣。 案例二患者情况：男，1966年生，168cm，72公斤。带了体检表，老师先摸脉，患者自述，某项指标偏高，两年了。口渴，心率慢45-55下之间，泌尿系统自己没有感觉，尿有黄色，早晨心率可以慢到30-35下，不想接受西医手术治疗，吃了很多药后睾丸疼，坠胀疼，触碰更疼，喝了酒以后也是睾丸疼，感觉酒能进入身体每一处，体重减轻20多斤。大便糖稀、粘马桶，浑身没劲儿，比较乏力，不饿，胃口好，中午不吃饭也不会饿。偶发性心“绞痛”，一出汗就控制不住，一直出，中医调了一年多，不疼了，PSA（前列腺特异性抗原）还是很高，青紫舌，大片瘀斑，满舌遍布小的裂纹，舌体干燥，薄白苔。肿瘤标志物，只适合癌症治疗中的动态观察，不适合大面积筛查。 体质判断：脉上容易把硬当做有力，嘴唇、鼻尖、脑门三个程度，有没有里是摸下去拱手不拱手，摸脉一定轻轻搭上，向下浮中沉，再往上抬，关尺之间变化太突然，尺脉是沉的，到关一下子浮上来，尺脉延长了，符合睾丸疼的情况。在判定体质的时候不能拿便粘马桶就判断是湿热，他明显还有便溏，出现便溏有热痢、有寒下利，但是寒利挟湿。 脉是缓的，好像有点儿涩，往来艰难，但是还构不成涩脉，但脉费劲，因为又沉又硬，如果单纯不看其他，面色都不看，就伸胳膊，绝对判断不出这个人是湿热的，是寒象比较重的，年轻时脉迟（就是缓），现在的脉是以沉、弦硬为主的，肝脉：浮弦细硬的，脾胃脉弦硬，老师问最近爱着急吗？患者答是，着急焦虑，老师讲：因为肝脉浮起来了，寸脉弦细的，这个弦细还够不上心脏上有明显感觉，但是会影响他的情绪，整体上寒是重了，老师以前治疗过一位企业高管，睾丸凉，腿之间像夹冰，五年时间反复看病，其他医生以为是寒，结果是里热，郁结，阻碍气机的运行了，以四逆散为主，一个月就治疗好了。 这位患者，老师诊断为肾寒、肝寒、肝血不足和心血不足，所以在舌头上出现寒象是青紫的，有瘀斑，满布小的裂纹，苍老舌，津液也是不足的，寒是在下焦，中上是津液不足，出现口干，出现情绪的不稳定，清下焦寒湿，上面还要给他补足津液。清下焦寒用附子汤，合方。以六君子汤为基础，脾胃脉是个弦硬的，把它理解成四逆汤也行，附子、干姜、炙甘草都有，把它理解成附子汤也行，附子、白术、白芍、茯苓、甘草都有，去寒的。健脾胃也是去寒，再加上直接去里寒的，四逆汤，附子汤，还有炙甘草汤来调理心脉弦细，但是炙甘草汤没用阿胶，也没用火麻仁，这个方子为了给他补充心的津液和肝的津液，针对肝用了乌梅和当归，酸收一下再补肝血。用龙骨和牡蛎不是用来纯粹镇定的，桂枝龙骨牡蛎汤，是男子伤精，女子漏下，怎么判断伤精的？不到60岁，这脉这么硬，比他的年岁提前的，再过20年这种硬就是正常的，产生的原因，一个是寒，一个是津液的亏虚，伤精。 医嘱：可以泡泡脚，但是不能出大汗，把身体泡热就行。天凉加衣。 案例三患者情况：女，类风湿病史，手晨僵，手心疼到睡不着，第一次出现手心疼，脚是热的，肉疼，肩疼十多天，胳膊活动未受限，不怕冷，大便可，接受过西医治疗，舌头紫暗红，薄白苔，桂枝芍药知母汤。 以后遇到类风湿患者，增加摸脉技巧，从手腕端向手肘端推，感受弦直脉比较明显，老师判断患者阴病见阳脉，是好现象。 西医的风湿热和中医的风湿不是一回事儿。风湿热是发烧，大关节肿大，中医风湿是风寒署湿燥火中的风湿，类风湿是风、寒、湿三气杂合在一起导致的。 提问： 男患者提问是怎么判断他是寒湿体质，根据脉和体型，并不胖，面色50几岁属于偏正常的，在健康肤色之下，有一点发白，白应是肺的颜色，但是白也主不足和寒，黑也主寒，舌苔典型青紫舌，有瘀斑，满舌都是裂纹，但舌体是苍老的，脉基本上是沉弦硬的，判断为寒湿体质。 晨僵：一早醒来手指麻木屈伸不利，就是晨僵吗？ 不是麻木是疼痛，肯定是伸缩费劲，疼，不止是麻木。 津液亏虚脉也是硬的吗？ 出现硬脉就两个，黄帝内经谈到寒盛则坼，燥盛则干，日常生活经验，土有水就变成泥了，湿盛则泥，没有水分，土就变成硬块了，寒盛也是硬的，燥盛也是硬的。 如何区别中风前的麻木和颈椎病的麻木，好区分吗？ 需要比较高深的脉诊功夫，中风前的麻木，主要体现在心脉上，颈椎病的麻木，主要体现在肺脉上，上鱼际的地方，但在实际中，尤其是年纪比较大的，她又有颈椎病，心脉还小，这时候怎么确定？在没有把握的时候，先捡重的来，先预防脑血管中风。 |
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