当甲旁亢合并甲亢时，高钙危象如何鉴别原因？

摘要

高钙血症在临床上常见病因是甲状旁腺腺瘤或增生引起的原发性甲状旁腺功能亢进症，定位依赖甲状旁腺核素扫描。但是，引起高钙血症的病因很多，有些疾病或与甲状旁腺疾病伴发，或影响甲状旁腺的定位检查，给临床带来诊断和治疗上的困惑。甲亢不仅可以导致高钙血症，甚至高钙危象，更因为甲状腺激素增加使得包括核素在内的各种代谢增快，能够使甲状旁腺核素扫描阴性，导致临床误诊。对合并甲亢和甲旁亢的高钙危象，内科医生要掌握正确的诊断策略，全面的药物治疗方法，为尽快手术提供条件，并做好术后随访。

病例简介

患者女，49岁，以“皮肤瘙痒、恶心呕吐、心悸20余天”为主诉入院。患者于20多天前开始出现皮肤瘙痒、纳差、恶心、心悸，就诊于当地医院提示高钙血症（2.99 mmol/L），近一个月症状逐渐加重伴体重明显下降，为进一步诊治来我院，门诊给予收入病房。既往无慢性疾病病史及家族史，已绝经。

体格检查：体温：36.6℃，脉搏：140次/分，呼吸20次/分，血压：140/113mmHg，精神欠佳，痛苦面容，颜面潮红。眼球略突出，无辐辏不良，眼睑可闭合，向上视物时无额纹，巩膜无黄染。甲状腺II度大，质软，未触及结节，可触及轻微震颤，听诊闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率140次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及。双手平伸可见细震颤。双下肢无浮肿。

诊疗经过

患者入院后初步印诊：高钙危象，甲状腺功能亢进症可能性大，给予急检离子、甲状旁腺激素（PTH）、甲功及抗体、肝功能、血常规、心肌酶等。给予补液、利尿、降钙素、β受体阻滞剂对症治疗。同时完善各项相关检查。

实验室化验结果

垂体相关激素（ACTH-皮质醇，LH，FSH，PRL，GH，IGF-1），肿瘤系列均正常。

影像学检查结果

甲状腺彩超：体积增大，形态饱满，腺体回声不均，可见多个小片状低回声，血管扩张。甲状旁腺彩超：甲状腺右叶中上部背侧可见低回声，大小约：1.47*0.52 cm，不除外源于甲状旁腺。肝胆脾彩超：肝内胆管结石或钙化，胆囊结石，双肾多发结石。垂体MR平扫：正常。骨密度：髋关节 左侧 T -1.7；右侧 T -1.9；腰椎 T -1.4。全腹CT平扫：肝内钙化灶，胆囊内可疑淤泥状结石，双肾多发小结石，升结肠小憩室。甲状旁腺核素扫描（减影法+断层融合显像）：静脉注射⁹⁹TcmO₄-15min后显像可见：甲状腺双叶位置、形态、大小未见异常，双叶内显像剂分布不均匀增浓，右叶为著，视野内余处未见显像剂分布异常浓聚区。患者保持体位不动，采集条件一致，静脉注射⁹⁹Tcm-MIBI　15min后显像可见：甲状腺双叶位置、形态、大小、双叶内显像剂分布不均匀，视野内余处未见显像剂分布异常浓聚区。减影法可见：甲状腺右叶上部见局限性显像剂分布增浓区，余部双叶显像剂分布略高于周围本底水平，形态轮廓界限不清，未见确切局限性放射性分布增浓区或缺损区，余部视野内未见显像剂异常浓聚区。颈部增强CT：双侧甲状腺密度弥漫性减低。右侧甲状腺内可见约1.74x0.58cm 大小低密度影；增强扫描未见强化。右侧甲状腺后方可见约1.63x0.9cm大小椭圆形低密度影，CT值46HU；增强扫描轻度强化，CT值97HU。

治疗及效果

确定诊断：高钙危象，原发性甲状旁腺功能亢进症（甲状旁腺腺瘤），自身免疫性甲状腺疾病，甲状腺危象，肝损伤。

诊断依据：患者表现为恶性呕吐、烦躁、血钙>3.49mmol/L，PTH增高，甲状旁腺核素扫描、彩超和增强CT均可定位到甲状旁腺高功能腺瘤。甲状腺相关抗体增高，甲功提示明显甲亢改变，根据伯奇-沃托斯基量表评分为55分（大于45分可诊断甲状腺危象）。

治疗：继续给予降钙（补液、利尿、双膦酸盐）、控制甲亢（丙硫氧嘧啶）、对症改善肝功能、心功能治疗（甘乐、双环醇、普萘洛尔），创造手术条件。在1个月后FT₄和FT₃基本恢复正常，血钙下降至正常，至甲状腺外科手术治疗。对右叶及峡部腺体完整切除。病理：（右侧甲状腺）桥本病伴甲状腺微小乳头状癌（单发，直径约6mm），未见明确甲状腺包膜、周围软组织及脉管神经侵犯。（甲状旁腺）符合甲状旁腺腺瘤。术后曾口服优甲乐（50 μg/日）２个月，后未再服用其他口服药物，在2个月、9个月及16个月分别进行了随访，PTH正常（11.46 pmol/l），甲功和血钙均维持在正常（TSH在0.3-2.08 mIU/ml波动）。

经验总结

高钙血症在临床上比较常见，病因也非常多，需要按照标准的诊治流程进行鉴别（可参考中国2014版甲旁亢诊疗指南）。高钙血症的常见病因包括原发性、继发性甲状旁腺机能亢进、肿瘤相关性和维生素D中毒等，因此PTH的测定十分重要。但必须要注意引起高钙血症的其他原因，比如甲状腺功能亢进症。据报道17%-50%的甲亢患者会存在高钙血症，但一般以轻中度为主，一般<3.0mmol/L，偶有高钙危象，机制尚未完全阐明，可能与甲状腺激素促进骨转化有关，成骨细胞和破骨细胞的活性均增强，但以破骨细胞活性增加更为显著，高骨转化加速骨丢失导致骨质疏松和骨折风险增加。

甲亢合并甲旁亢时，两种疾病的临床症状可能会互相影响和叠加，比如高代谢、体重减轻、尿路结石、骨痛乃至高钙危象。诊断过程中对高功能的甲状旁腺定位是一种挑战，联合应用两种或两种以上的检查方法可提高功能亢进腺体的阳性预测值，推荐通过彩超、甲状腺核素扫描、颈部增强CT多重手段进行定位。

甲状旁腺腺瘤的定位诊断目前临床常用⁹⁹TcmO₄-MIBI显像（双时相法），⁹⁹TcmO₄-MIBI可以被甲状旁腺细胞摄取，但同时也被正常甲状腺组织摄取，因此所得影像为两种腺体的合影。当合并甲状腺毒症时，受到高代谢的影响，会使⁹⁹TcmO₄-MIBI的清除增快，造成甲状旁腺显像的假阴性。所以，要避免这种影响，我们可以采取两种核素标记的减影法， ⁹⁹mTc0₄-只被正常甲状腺组织摄取而不被甲状旁腺摄取，即只显示甲状腺影像而不显示甲状旁腺影像，从上述合影减去甲状腺影即可得甲状旁腺影像，灵敏度会明显增高。

在治疗上要先积极控制甲亢，同时积极以内科方式治疗高钙血症，以努力实现手术治疗。此外，本例患者同时还合并了甲状腺微小乳头状癌（PTMC），也提示了原发性甲旁亢同时合并甲状腺疾病的概率很高，尤其要注意合并甲状腺癌的可能性（文献报道可达24%）。