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围麻醉期恶性高热，是一种罕见的常染色体显性遗传疾病，是一种具有家族遗传性的亚临床肌肉病，是由挥发性麻醉药或去极化肌松药琥珀胆碱所触发的一种骨骼肌异常代谢状态。经典恶性高热表现患者突然出现肌肉痉挛、体温急剧升高、心动过速、氧耗增加、酸中毒及肌红蛋白尿等表现。恶性高热死亡率高达80% ~ 90%，即使应用特效药物丹曲林，恶性高热的死亡率仍有2% ~ 3%。 本期，我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出相关内容分享给大家： 首先，我们对其原因进行分析： 恶性高热的发病机制尚未明确，但大多数学者认为其与基因突变有关。恶性高热易感者常伴发以下疾病或症状，如中央轴空病、肌营养不良、先天性骨关节畸形（如先天性脊柱侧弯），以及肌肉痉挛、睑下垂、斜视、先天性唇腭裂、脐疝、腹股沟疝等。其中，28% ~ 65%的中央轴空病患者为恶性高热易感者。中央轴空病与恶性高热为等位基因疾病，共同的致病基因为兰尼碱受体1（RYR1）基因。但有趣的是，某些RYR1基因突变仅可产生恶性高热，有些仅可产生中央轴空病，而有些可以同时表现为中央轴空病及恶性高热。 目前已发现有6个基因位点与恶性高热有关，即：19q12~ q1312上RYR1基因、1q32上CACNA1S基因、7q11123 ~ 2111上编码L型钙离子通道2/亚单位基因、17q1112 ~ q24上编码钠离子通道基因、5p及3q1311位点上的基因。但目前被明确的致病基因只有RYR1基因和CACNA1S基因。约50%恶性高热易感者是由RYR1基因突变所致，而其他部位的基因异常主要起调节作用。 RYR1突变导致恶性高热的发病机制尚不十分清楚。正常骨骼肌通过兴奋收缩耦联机制而发挥作用。基因突变导致了骨骼肌肌浆网上RYR1异常，RYR1的结构改变使得肌浆网上钙离子通道持续开放，钙离子持续、大量外流，远远超过细胞泵的摄取能力，从而导致肌肉持续收缩，最终肌肉僵直。 大量的体外、体内实验显示恶性高热的症状和体征与胞内钙离子从骨骼肌肌浆网释放失调有关。胞内钙离子的增多导致肌肉收缩活动增强、氧耗增加、二氧化碳生成增多、ATP含量急剧减少及体温升高。正常的钙离子释放后回收机制受损，为了降低胞内钙离子浓度，机体不得不消耗大量能量无效做功。目前对这一进程的确切机制尚无明确的解释，推测可能和ATP水平的下降导致细胞膜的完整性破坏、钾离子和肌酸激酶的释放有关。 另外，研究还显示，细胞膜上的钠离子通道结构改变与脂肪酸都可能参与恶性高热的发生。脂肪酸通过作用于骨骼肌细胞膜上钠离子通道，使得膜两侧电生理改变，间接导致骨骼肌细胞膜钙离子通道改变，从而参与恶性高热的发生。脂肪酸还可明显降低高体温下氟烷诱导钙离子释放阈值。细胞膜结构中是否有其他新的离子通道参与其中，仍需进步研究。 那么，针对围麻醉期突发恶性高热，我们有哪些应对策略？ 国外较早之前的一版恶性高热紧急救治方案是： 1.立即停止相关麻醉药及琥珀胆碱，纯氧过度通气； 2.快速注射丹曲林2.5mg/kg，重复单次注射； 3.纠正代谢性酸中毒； 4.积极降低患者体温； 5.抗心律失常，不能用钙通道阻滞药； 6.监测呼气末CO2、血气、血钾、尿量等； 7.拮抗高钾血症； 8.保证尿量大于2ml/（kg·h）； 9.儿童意外的心搏骤停应首先考虑抗高血钾治疗； 10.测定肌酸激酶，每12小时1次，直至正常； 11.ICU监测36小时，以免复发。 从上述恶性高热的紧急救治方案可以看出，早期使用丹曲林能有效阻断恶性高热的肌肉高代谢状态，明显降低死亡率，但改进监测设备提高恶性高热的早期诊断率同样可以降低恶性高热的死亡率。 目前治疗恶性高热最有效的药物是丹曲林。其治疗恶性高热的可能机制是通过抑制肌质网内钙离子释放，在骨骼肌兴奋-收缩耦联水平上发挥作用，使骨骼肌松弛。丹曲林不影响神经肌肉接头功能，也不影响骨骼肌纤维膜电活动。 临床所用的丹曲林是冻干制剂，每瓶含有丹曲林20mg、甘露醇3g和一定量的氢氧化钠，pH9.5。使用时需用60ml蒸馏水溶解。该药不良反应包括肌无力、高血钾、消化道紊乱及血栓性静脉炎等，它与维拉帕米合用可产生显著的心肌抑制作用。该药在体内通过肝微粒体酶降解，代谢物经尿和胆汁排出，另有4%以原型从尿中排出。其消除半衰期为6~ 12小时。首次剂量为2.5mg/kg，每5分钟可追加1次，直至症状消失。最大剂量可达10 ~ 20mg/kg，一般不超过40mg/kg。为防止复发可间隔10~ 12小时给予2.5mg/kg。 由于丹曲林保存条件苛刻且价格昂贵，国内绝大多数医院都没有这种药物。因此，围麻醉期恶性高热的早期诊断非常重要。对广大的一线麻醉医师来说，恶性高热少见，一旦遇到，很难明确诊断。对于基层医院，呼气末CO2和体温监测都很难形成常规，这对于恶性高热的早期发现、早期诊断无形中增加了难度。因此，加强一线医师的相关知识积累，加强监测手段，对于提高恶性高热的诊断治疗水平尤为重要。 疑似恶性高热的病例，可考虑按照以下方案进行处理： ①立即停用可能诱发和加重病情的麻醉药，如停用琥珀胆碱和吸入麻醉药，并更换麻醉回路； ②给予纯氧和过度通气； ③立即监测体温，并采用变温水床、静脉输注大量冷平衡液、大动脉处放置冰袋和全身乙醇擦浴等降温措施以控制体温； ④保持循环的稳定； ⑤维持酸碱平衡、水电解质平衡和保护重要脏器功能，如动态监测酸碱和电解质平衡情况，并及时予以纠正。在保护肾脏功能时特别重要的是碱化尿液，可输注5%碳酸氢钠，使剩余碱维持在5~ 15，同时应反复使用呋塞米保持尿量，以防止大量释放的肌红蛋白堵塞肾小管出现急性肾衰竭； ⑥持续床边血液净化治疗（CRRT）； ⑦治疗心律失常。 |
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