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随着经济快速发展、人口老龄化及肥胖症患者的增加，糖尿病的发病率也在急骤增加，相应需要接受手术和麻醉的糖尿病患者也显著增加。 本期，我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出其原因分析及应对策略分享给大家： 首先，我们对其原因进行分析： 导致围麻醉期血糖水平增高的原因较多，主要原因分析如下。 1.患者因素： 对于胰岛素相对和绝对缺乏的糖尿病患者，手术应激引起的升糖反应可能更为显著。危重病患者由于术前常需皮质激素治疗，或进行糖含量较高的肠外或肠内营养支持等，围麻醉期升糖作用可增强。 2.手术因素： 手术创伤引起的应激反应可促使应激激素分泌增加和炎性细胞因子的大量释放。这些改变可促进分解代谢，抑制胰岛素释放，降低组织对胰岛素的敏感性，从而导致组织糖利用下降、肝糖输出增多，引起血糖升高。 此外，脂解作用增加可致血浆游离脂肪酸增多，增高的游离脂肪酸可致糖尿病或非糖尿病患者产生剂量依赖性胰岛素抵抗，并可抑制糖利用和糖原合成。 手术期间机体的代谢变化与非胰岛素依赖型糖尿病患者代谢变化极为相似，学者称为“损伤性糖尿病”。除手术创伤外，与手术相关的其他因素也会影响升糖反应强度。例如心脏手术期间，低体温对胰岛素释放的抑制作用、拟肾上腺类药物的促升糖作用和对胰岛素的抑制作用等因素，均可导致该类手术升糖反应增强。 3.麻醉因素： 全身麻醉引起的升糖反应较局部麻醉和硬膜外麻醉明显。全身麻醉期间患者各类应激激素水平均升高。硬膜外麻醉则可抑制儿茶酚胺和皮质醇分泌，因此血糖并不升高。低位腰麻还可保存胰岛素对单次大剂量葡萄糖的反应。吸入麻醉药物可抑制胰岛素分泌，并增加肝糖原输出。静脉麻醉药物中氯胺酮和吗啡可引起血糖升高。大剂量苯二氮草类可降低手术引起的升糖反应。大剂量阿片类可减弱升糖反应。重复剂量的依托咪酯可抑制肾上腺功能，减弱升糖反应。丙泊酚与舒芬太尼联合麻醉可减弱升糖反应。 那么，针对围麻醉期突发高血糖，我们可以采取哪些应对策略？ 对于围麻醉期高血糖的管理，传统观点着重于术前和术后严重的高血糖和低血糖的处理上。而最近临床研究证实，严格控制术中血糖浓度在一定范围内，能影响患者的临床愈后。 血糖管理指南强调“合理的、可行的、安全的”血糖控制目标，包括： ①维持血糖< 10.0mmol/L； ②ICU患者维持血糖范围4.4~ 6.1mmol/L； ③避免口服降血糖药，除非患者普通膳食； ④对胰岛素缺乏的患者提供基础量胰岛素； ⑤建立并执行低血糖预防和处理方案。 胰岛素治疗是高血糖的重要治疗方法，胰岛素治疗有不同方式，如皮下注射、持续静脉输注联合单次静脉注射，有如下方式： 1.皮下注射方式： 一项研究对800例ICU患者行皮下注射胰岛素治疗，有69%的患者血糖控制在7.7mmol/L以下，若血糖控制欠佳则改为静脉输注胰岛素。另有报道，皮下注射胰岛素，手术后48小时患者血糖才控制在合适水平。 2.胰岛素-葡萄糖-钾输注方式： 胰岛素-葡萄糖-钾方案最初不是用来调节血糖，而是在心外手术中作为一种心肌保护剂。 有研究报道，有严重糖尿病的患者用胰岛素-葡萄糖-钾控制血糖，平均血糖值控制在10.1mmol/L。最近一项研究采用短期执行胰岛素-葡萄糖-钾方案加胰岛素单次注射，血糖可控制在（7.7±0.2） mmol/L，均未能达到标准血糖水平4~6mmol/L。但有学者指出用胰岛素-葡萄糖-钾方案控制血糖，只有15%出现高血糖；另有人也表示胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型糖尿病患者行中等或较大手术可用胰岛素-葡萄糖-钾治疗方案维持围手术期血糖≤10mmol/L。 3.持续静脉胰岛素输注方式： （1）浮动计算法：传统的血糖管理方法一浮动计算法控制血糖并未取得满意效果，一项研究中心血管外科手术的糖尿病患者利用该方法控制血糖，平均血糖高达9.5mmol/L；另一项对29例心肌梗死患者所做的研究中观察到血糖水平可维持在8.2mmol/L。 （2）动态计算法：危重患者采用动态计算法输注胰岛素可得到较好结果。一项对内外科混合ICU患者所做的研究表明，执行该方案后血糖可控制在4.5~6.1mmol/L，严重低血糖发生率由16%下降至4%。另一项对27例ICU患者研究中发现平均血糖可< 6.6mmolL。与浮动计算法相比，动态胰岛素计算法可使血糖调控在预定目标。研究表明，胰岛素泵持续皮下输注和多次胰岛素皮下注射均可有效控制高血糖，且用胰岛素泵达到血糖良好控制的时间明显短于多次胰岛素注射。 高血糖治疗方案要考虑到调整胰岛素剂量，主要依据一个固定的血糖值（在一个范围内） 变化。为了满足治疗需要，高血糖的一个治疗方案可以结合胰岛素的多种给药方式。一般推荐静脉输注胰岛素剂量见下表：
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