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麻醉有哪些需要注意的呢？ 作者 | 斯梦未醒 来源 | 医学界麻醉频道 糖尿病已成为围术期常见的夹杂症，同时也是老年人手术时最多见的并存病之一。95%为非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM），也称Ⅱ型糖尿病，易发生心、脑、肢体大血管及眼、肾、神经等微血管并发症。老年糖尿病人易合并冠心病及动脉粥样硬化（死亡率可达29%）和糖尿病肾病、糖尿病视网膜等，糖尿病累及自主神经系统可发生体位性低血压及心动过速。糖尿病病人抵抗力低下易感染，致命的是肺部感染。 严重时可发生严重的代谢紊乱，内环境失调，并发酮中毒、乳酸中毒或高渗性非酮症昏迷或医源性低血糖昏迷等，给麻醉和手术带来极大的风险，故老年人麻醉中处理好糖尿病的血糖控制、代谢管理及其并发症，对保证围术期安全至关重要，也是麻醉医师必须掌握的知识。 术前哪些情况，必须控制血糖 1. 只要空腹血糖持续>11.1 mmol/L，或糖化血红蛋白>11%，不管病人有无糖尿病症状，都要在术前控制血糖； 2. 术前的血糖控制水平，要求空腹血糖能至6.7-8.3 mmol/L；最高不能超过11.1 mmol/L；餐后血糖不超过13.9 mmol/L；无酮血症，尿酮体阴性；尿糖测定为阴性或弱阳性（+或++）。 3. 择期手术病人，要求在术前3-4天起（难以控制的高血糖，还应提前至7天或以上）就要控制血糖。急症手术，至少应在术前几小时，用胰岛素做短时控制。 术前高血糖病人，须积极控制血糖：WHY? 1. 平日高血糖，一遇手术等应激情况，血糖会进一步剧升，而此时胰岛素的释出，反见减少，易出现各种严重的糖尿病并发症。 2. 某些病人如老年人、高血压患者等可能存在胰岛素抵抗特性，只有在控制血糖时才能予以暴露，也便于有时间加以处理。 术中必须控制血糖 WHY? 1. 血糖的剧烈波动，可酿成急性糖尿病并发症的出现： ① 血糖值低，特别是降至2.8 mmol/L以下，对脑就能产生损害，这种脑损害的严重性在于它的不可逆性，因此避免急性低血糖的发生具有重要临床意义。 ② 血糖过高可发生急性高血糖并发症，引发糖尿病酮症酸中毒（BS>13.9 mmol/L）或高渗性高血糖非酮性综合征（BS>22.2 mmol/L），若处理不及时或不适当可能致命。 ③ 即使一般的高血糖，虽不致发生糖尿病急性并发症，却可引起电解质失衡及（或）体液亏欠（渗透性利尿所致），对手术病人亦具不利。 2. 术中血糖不加以控制，超过11.1 mmol/L，以及血内酮体增加，容易引起术野感染或伤口裂开。 术中血糖调控范围 WHY? 由于手术及麻醉等各种应激因素影响，术中难以将血糖控制在正常范围。一般认为术中血糖可接受的范围是其低限时不会引起低血糖，高限时不会引起渗透性利尿和高渗性昏迷的血糖浓度。绝大多数学者认为应控制在6.1-11.1 mmol/L较为合适。 1. 血糖>11.1 mmol/L的不利之处已见上述，即高血糖的急性并发症及电解质与水的失衡，以及伤口问题。 2. 低血糖，对糖尿病人的危害亦如上述，但在麻醉病人更具意义：① 全麻病人如出现低血糖症状多不明显，甚至无症状出现，易延误诊断，后果严重；②Ⅰ型糖尿病病人，似更易发生低血糖，及时在术中应用镇静剂，也能掩盖低血糖症状的显示，以致酿成不良后果；③ 即使做区域阻滞麻醉，手术应激虽被阻断；若胰岛素应用失宜，较易发生低血糖；因此，术中血糖的控制水平，宁稍高而勿低，这是围术期血糖控制的一项准则。 参考文献： 1.2017版中国麻醉学指南与专家共识； 2.麻醉学高级教程； 3.麻醉基本技能与临床麻醉要点 |
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