伤寒论方证鉴别2

有'痞证'的方证鉴别

表一

方证	病机治法	主治证异同	治疗侧重点	组成
半夏泻心汤证	胃气虚，升降失调，寒热错杂于心下之痞证，均可见心下痞满，心烦呕逆，腹中雷鸣，下利等症，治疗均寒热平调。属于厥阴方	胃气虚而水饮上逆，故呕逆为辨证要点。	和中降逆消痞	半夏（半升）黄芩干姜人参甘草（各3两）大枣12枚，黄连（1两）
生姜泻心汤证		胃气虚而食滞，水饮内盛，故干噫食臭为辨证要点	和中消痞，宣散水气	半夏泻心汤减去干姜二两，加生姜四两
甘草泻心汤证		偏重下焦的虚寒水饮，故以下利日数十次，完谷不化为辨证要点	温下焦以止利	半夏泻心汤去人参，甘草变四两

半夏泻心汤证：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满，而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。(149)生姜泻心汤证：伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。(157)甘草泻心汤证：伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。（158）

表二

方证	病机	症候特点	组成	治法
大黄黄连泻心汤	阳明热（可夹湿）结于心下，致中焦升降失职	心下痞满不通，按之不硬，脉关上浮	大黄2两，黄连1两	泄热消痞
附子泻心汤证	阳明热（可夹湿）结于心下，致中焦升降失职，且患者有阳虚	心下痞满不通，按之不硬，恶寒，汗出	大黄2两，黄连1两，黄芩1两，附子一枚	泄热消痞扶阳
旋覆代赭汤	实邪结于中焦，以热为主，可夹痰夹饮，导致胃气不和，升降失调	频频嗳气，心下痞满，按之紧硬而不痛，纳差或见呃逆，呕吐，舌苔白腻	旋覆花3两，代赭石1两，人参2两，生姜5两，甘草三两，半夏半升，大枣12枚	消痞降逆
五苓散（156条徦痞证）	水饮内盛，上逆结于心下，饮停不化津。上焦热不得降	心下痞满，按之不硬，烦渴，小便不利，口渴，苔白，脉浮或者浮数	猪苓18铢，泽泻1两6铢，白术18铢，茯苓18铢，桂枝半两	温渗水饮，恢复气化，小便通，气化行，则痞自消

大黄黄连泻心汤：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154）伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（164）附子泻心汤证：心下痞而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。（155）旋覆代赭汤：伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭石汤主之。（161）

五苓散：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。（71）发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。（74）病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。（141）本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。（156）太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（244）霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之。（386）

表三

方证	组成	主治证异同	组成比较
黄连汤	黄连3两，甘草干姜桂枝各3两，人参2两，半夏半升，大枣12枚	黄连汤主治寒热分居，上热下寒，上下相阻腹中痛欲呕吐之证，重用主药黄连清在上之热，用桂枝宣通上下阴阳之气。	半夏泻心汤组成为黄连汤去桂枝加黄芩而成。药物组成看，均为辛开苦降，寒温并施之法，但黄连汤偏辛开，半夏泻心汤偏苦降
半夏泻心汤证	半夏（半升）黄芩干姜人参甘草（各三两），大枣12枚，黄连（一两）	半夏泻心汤主寒热错杂痞结心下，以痞满呕逆肠鸣下利为主证，故姜夏芩连并用，共解寒热互结之势，

黄连汤：伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。（173）半夏泻心汤证：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满，而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。(149)