3分钟掌握前交叉韧带重建的5大要点

自体骨-髌腱-骨（B-PT-B）由于两端带有骨块，界面螺钉固定可以达到坚强的初期固定。多年来以自体骨髌韧带骨（B-PT-B）为移植物，界面螺钉和Endobutton等为交叉韧带重建固定的内固定材料（图1），并作为ACL重建的“金标准”。但是，界面螺钉切割骨块与肌腱移植物（图2）；采用半腱肌、股薄肌腱移植物Endobutton固定，由于肌腱悬吊固定于股骨外髁，移植物固定点远离ACL解剖止点，肌腱在骨隧道内摆动或出现“蹦极效应”（Bungee effect）（图3），导致骨隧道扩大。如果手术失败翻修时骨道扩大，处理起来相当困难。骨-髌腱-骨取材并发症如髌骨骨折、髌股关节炎、髌前疼痛、髌腱挛缩、脂肪垫纤维化和跪行疼痛等问题十分常见。采用何种固定方法防止骨隧道扩大，有利于腱骨愈合，成为研究的热点。根据秋千绳结的原理，股骨端采用嵌压固定法重建交叉韧带的方法，弥补了传统方法的不足，取得了良好的疗效。

图1　重建ACL常用的固定材料

图2　界面钉固定切割肌腱示意图 

图3　远离解剖止点固定发生“蹦极效应” （Bungee effect） 

一、 肌腱结制作

将取出的半腱肌腱和股薄肌腱修整后，两端用2/0 ETHIBOND EXCEL不可吸收线编织缝合。将肌腱进行预张力5～10分钟，牵引重量为20镑。在双股肌腱的中间打结（图4），对于肌腱较细，肌腱结与股骨隧道不匹配或骨质疏松明显的患者，为了增加抗阻力的强度，必要时在肌腱结内系入5mm×11mm的骨栓并缝合固定，预制的骨栓肌腱结呈T形（图5）。采用套管测量肌腱结的直径（图6），四股肌腱的直径为6～8mm，长度7～9cm。根据肌腱和肌腱结的直径，选择阶梯状联合钻。

图4　在肌腱端打结法 

图5　在肌腱的中间打结 

图6　测量肌腱的直径

二、 带髌骨块的股四头肌腱移植物制备方法

于髌骨上极中线切开皮肤和皮下组织5～7cm，显露出股四头肌腱和髌骨中上2/3。屈曲膝关节，使股四头肌腱绷紧，将股四头肌腱中1/3纵向切开，肌腱宽8mm，长7～8cm，于肌腱与肌腹交界处切断（图7）。电动摆锯切取髌骨骨块，宽11mm，长15mm，厚5～6mm，连同肌腱一同取下，骨块肌腱的全长为7～9cm。缝合股四头肌腱创面、皮下组织和皮肤切口。将骨块的边缘修整光滑，清理肌腱上的肌肉组织，用不可吸收编织线（2/0 ETHIBOND EXCEL）编织缝合肌腱端3cm（图8），尾端缝线供牵引肌腱和固定在胫骨骨桥。测量骨块和股四头肌腱的直径，供建立骨隧道参考。

图7　取股四头肌腱 

图8　带髌骨块的股四头肌腱 

三、 建立胫骨隧道

关节镜下清除瘢痕组织、血肿或碎片。半月板损伤者行半月板缝合或镜下部分修整或切除。膝关节屈曲90度，关节镜下探查并找到ACL的胫骨端止点，胫骨瞄准器在50～55度，定位点在外侧半月板前角与内侧胫骨髁间棘连线的中点，距后交叉韧带的前方向前7mm，隧道外口在胫骨结节的内侧15mm，胫骨平台下2～3cm处，导针与胫骨纵轴的夹角呈25°，用空芯钻沿导针钻出胫骨隧道。腱骨隧道制备完毕后，在隧道口的下方10mm处用3mm直径的钻头垂直打一骨道，用直角钳将两骨隧道贯通，将钢丝从胫骨隧道外口穿入下方的骨道备用，作为胫骨骨桥固定肌腱。 

四、 建立瓶颈状股骨隧道

膝关节屈曲90°，在股骨髁间窝的10：30点（左膝1：30点）位置，即ACL附着点打入导针，从股骨髁干交界处的前外上方钻出。采用阶梯状联合钻钻取股骨隧道，为了增加股骨隧道的坚实性，将隧道嵌入器插入隧道内，用嵌入器夯紧股骨隧道（图9），制成的股骨隧道呈瓶颈状（图10）。 

图9　阶梯状联合钻和隧道嵌入器

图10　股骨隧道呈瓶颈样

五、 肌腱移植物的植入

从胫骨和股骨隧道穿入牵引线，将预制好的肌腱结从股骨隧道外口牵入胫骨隧道，术者拉紧肌腱牵引缝线，用力牵引并反复屈伸活动膝关节20次，以便给予张力，使肌腱结或骨栓肌腱结完全嵌入到瓶颈样股骨隧道内。将四束肌腱缝线分为两股，分别从胫骨隧道和下方的另一骨道穿出，胫骨端采用缝线在胫骨骨桥上打结固定（图11），为了增加腱骨愈合，可将从骨隧道内取出的松质骨植入股骨隧道腔内进行打压植骨，将肌腱埋入股骨隧道内。 

图11　胫骨骨桥缝线打结固定

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