先森君：鉴于非结核分枝杆菌(NTM)对一线抗结核药物的内在耐药性，结核分枝杆菌(MTB)和NTM混合感染的病例常被误诊为耐多药结核病(MDR-TB)。我国耐药结核病专家在《Infection and Drug Resistance》杂志上发表了一项回顾性多中心研究的结果，该研究旨在探索既往实验室确诊的耐多药结核病(MDR-TB)患者中NTM感染的患病率，并确定合并感染相关的风险因素。研究将为MTB和NTM混合感染病例的诊断提供参考。
结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌合并感染对耐多药结核病诊断的影响：一项中国回顾性多中心研究
不同分枝杆菌菌种的药敏特征可能存在很大差异，故在完成体外表型药敏试验(pDST)之前进行菌种鉴定对于制定有效的治疗策略至关重要。越来越多的证据表明，NTM-MTB合并感染的流行表现出显著的地理多样性。因此，探索被误诊为MDR-TB的NTM-MTB合并感染的流行情况，明确NTM-MTB合并感染相关的危险因素，对于正确诊断疑似MDR-TB病例将具有重要意义。
该回顾性多中心研究对在三家TB专科医院既往报告的MDR-TB病例的分离株进行了pDST，旨在确定NTM-MTB感染的患病率，并评估与合并感染相关的风险因素。
▎研究方法
研究回顾性收集了2019年1月至2019年12月福州肺科医院、广州胸科医院和北京胸科医院3家结核病专科医院既往报告的MDR-TB病例分离株。使用煮沸法从新鲜培养的细菌进行基因组DNA粗提取，并鉴定菌种。同时，研究人员从医院电子病例中收集了多个变量，根据性别、年龄、结核病史和合并症，对MTB病例和NTM-MTB合并感染病例进行比较分析。之后使用单变量和多变量逻辑回归模型来评估与合并感染相关的因素。
▎研究结果
1. MDR-TB病例中NTM-MTB合并感染的患病率
2019年1月至12月期间，共收集837株MDR-TB分离株。其中22例病例(2.6%)被确定为NTM-MTB合并感染。中国各地区的合并感染率有显著多样性，患病率范围从北京的0.0%(0/213)至福州的3.4%(12/353)至广州的3.7%(10/271)（图1）。
图1 研究纳入的MDR-TB分离株分布图
在22例NTM-MTB混合感染患者的分离株中，共鉴定出5种不同的分枝杆菌，如图2所示。最流行菌种为胞内分枝杆菌(15/22,68.2%)，其他合并感染分枝杆菌菌种的流行率如下：鸟分枝杆菌(4/22,18.2%)、堪萨斯分枝杆菌(1/22,4.5%)、脓肿分枝杆菌(1/22,4.5%)和马拉色分枝杆菌(1/22,4.5%)。
图2 合并感染菌种鉴定的检测熔解峰
(A)单纯MTB；(B)结核分枝杆菌和胞内分枝杆菌合并感染；(C)结核分枝杆菌和鸟分枝杆菌合并感染；(D)结核分枝杆菌和脓肿分枝杆菌合并感染；
表1提供了NTM-MTB混合感染的风险因素分析。以新诊断的MDR-TB患者作为对照组，结果显示既往有活动性肺结核史的患者合并感染的风险较高[比值比(OR)：3.40，95%置信区间(CI)：1.41-8.20]。相比之下，其他人口统计学和临床特征与合并感染无显著相关性。此外，两组临床症状未见统计学差异。
表1 MTB和NTM合并感染相关的人口统计学和临床特征
▎讨论
MTB和NTM混合感染的患者常被误诊为MDR-TB。临床上约3%既往实验室确诊的MDR-TB病例中发现了NTM-MTB混合感染。尽管NTM-MTB混合感染可能占TB患者的一小部分，但研究结果强调了在开始MDR-TB治疗前准确鉴定分枝杆菌属的重要性，需制定更好的诊断流程，以正确鉴别分枝杆菌种属并及时诊断是否存在NTM-MTB混合感染。对于菌种鉴定，目前最有效的是基因测序法，但尚不能完全满足临床需求。由于不同菌种DNA序列的扩增效率不同，混合感染的诊断依赖于初始MTB和NTM群体结构。因此，需开发新一代测序方法，实现在单次检测中鉴定出所有潜在病原体。
在该研究中，约70%的混合感染病例中检测到的胞内分枝杆菌是最常检测到的分枝杆菌菌种。值得注意的是，混合感染仅在NTM感染流行的广东和福建观察到，而在北京尚未观察到，表明合并感染率仅在中国部分地区与NTM流行呈正相关，应更多地关注华东地区和华南地区合并感染患者的误诊情况。
该研究的另一个重要发现是混合感染与既往活动性肺结核史之间的相关性。最近一项系统性综述表明，既往结核病史在NTM感染中发挥了重要作用。一方面，结核病往往会造成肺缺陷(post-TB lung defects, PTLD)，PTLD会导致支气管粘膜纤毛显著受损和气道引流不足，导致患者更容易感染NTM。另一方面，结核病是一种慢性疾病，因患者经济情况差或营养不足等因素，常有复发风险。
▎研究结论
菌种鉴定的不准确性可能导致在高TB负担环境中将NTM-MTB混合感染误诊为MDR-TB，中国约3%的疑似MDR-TB患者为NTM-MTB混合感染。胞内分枝杆菌是NTM-MTB合并感染中最常见的分枝杆菌菌种。此外，NTM-MTB合并感染与既往活动性TB史之间存在相关性。
文献来源：
Huang M, Tan Y, Zhang X, Wang Y, Su B, Xue Z, Wang J, Pang Y. Effect of Mixed Infections with Mycobacterium tuberculosis and Nontuberculous Mycobacteria on Diagnosis of Multidrug-Resistant Tuberculosis: A Retrospective Multicentre Study in China. Infect Drug Resist. 2022 Jan 20;15:157-166. doi: 10.2147/IDR.S341817. PMID: 35082503; PMCID: PMC8786360.
