【原】麻醉护理（BASIC LEVEL） - 局部麻醉及护理

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麻醉护理专栏

麻醉护理（BASIC LEVEL） - 局部麻醉及护理

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阅读书籍来源：

基础护理技术与专科护理实践（2020.08）

作者：雷颖 主编

整理：

徐州医科大学护理学院 杨婷婷

北京清华长庚医院麻醉科 涂淑敏

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一、常用局麻药

（1）根据化学结构的不同，分为酯类和酰胺类：

● 酯类局麻药有普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因和可卡因等；

● 酰胺类局麻药有利多卡因、丁哌卡因、依替卡因和罗哌卡因等。

（2）根据局麻药作用维持时间，分为短效局麻药、中效局麻药和长效局麻药。

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二、常用局部麻醉方法：

表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、静脉局部麻醉和神经阻滞。

（一）表面麻醉：渗透性能强的局麻药与局部黏膜接触，穿透黏膜作用于神经末梢而产生的局部麻醉作用称为表面麻醉。

（1）常用药物：利多卡因、丁卡因。

（2）麻醉方法：

●眼部表面麻醉，多采用滴入法；

●鼻腔内黏膜常采用棉片浸药填敷法；

●咽及气管内黏膜用喷雾法，尿道内黏膜表面麻醉用灌入法。

（二）局部浸润麻醉：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢。

（三）区域阻滞：围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢。

（四）静脉局部麻醉：肢体上结扎止血带后静脉注入局麻药，使止血带远端肢体得到麻醉的方法。

（五） 神经阻滞：指麻醉药注射于神经/神经节组织内或注射于神经/神经节的周围，使麻酔药渗入神经组织的麻醉方法。

（六）护理

（1）一般护理：

● 局麻药对机体影响小，一般无须特殊护理；

● 门诊手术者若术中用药多、手术过程长应于术后休息片刻，经观察无异常后方可离院，并告之患者若有不适，即刻求诊。

（2）局麻药物不良反应及护理：

●局麻药不良反应包括局部和全身性。

● 局部不良反应：多为局麻药和组织直接接触所致，若局麻药浓度高或与神经接触时间过长可造成神经损害，故用药必须遵循最小有效剂量和最低有效浓度的原则。

●全身不良反应：包括高敏、变态、中枢神经毒性和心脏毒性反应。应用小剂量局麻药即发生毒性反应者，应疑为高敏反应。一旦发生立即停药，并积极治疗。

●绝大部分局麻药过敏者是对酯类药过敏，对疑有变态反应者可行结膜、皮内注射或嗜碱细胞脱颗粒试验。

● 中枢毒性按程度依次表现为舌或口唇麻木、头痛、头晕、耳鸣、视力模糊、眼球震颤、言语不清、肌颤搐、语无伦次、 意识不清、惊厥、昏迷、呼吸停止；心血管毒性表现为心肌收缩力降低、传导速度减慢、外周血管扩张。

●关键在于预防，注射局麻药前须反复进行“回抽试验”，证实无气、无血、无脑脊液后方可注射。

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三、椎管内麻醉

椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，即蛛网膜下腔和硬脊膜外腔，将局麻药注入上述腔隙中即能产生下半身或部位麻醉。根据局麻药注入的腔隙不同，分为蛛网膜下腔阻滞（简称腰麻）、硬膜外腔阻滞及腰麻-硬膜外腔联合阻滞，统称椎管内麻醉（spinal anesthesia ）。

椎管内麻醉时，患者神志清醒，镇痛效果确切，肌松弛良好，但对生理功能有一定的扰乱，也不能完全消除内脏牵拉反应蛛网膜下腔阻滞简称脊麻，是把局部麻醉药注入蛛网膜下腔，使脊神经根、根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，主要作用部位在脊神经根的前根和后根。脊麻的神经系统严重并发症或后遗症的发生率并不比其他麻醉方式高，目前仍是下肢及下腹部手术中最常用的麻醉方法。

（一）分类

（1）根据脊神经阻滞平面高低分类：

①高平面脊麻：脊神经阻滞平面超过胸。神经而在胸2神经以下，适用于上腹部手术，但常有呼吸和循环抑制，应用时必须做好急救准备；若阻滞平面超过胸2，随时有发生呼吸和心搏骤停的可能，临床已罕用；

②低平面脊麻：脊神经阻滞平面在胸10以下，对呼吸及循环无影响，适用于腹股沟及下肢手术；

③鞍区麻醉：仅骶尾神经被阻滞，适用于肛门、会阴部手术。

（1）根据给药方式分类：

①单侧脊麻：指一侧的脊神经根被阻滞，但实际上并非阻滞局限于一侧，而是两侧阻滞平面不对称；如取侧卧位，病侧在下位，使用重比重溶液，注射药物时穿刺针斜面向下，可使病侧阻滞平面高于健侧，且作用时间也长于健侧；

②连续脊麻：穿刺后把导管插入蛛网膜下腔，做分次给药，以维持长时间的脊神经阻滞。

（二）常用麻醉药：蛛网膜下腔阻滞较常用的局麻药有普鲁卡因、丁卡因、丁哌卡因和罗哌卡因。

（三）影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素：穿刺间隙高低、患者体位、年龄、腹内压、体温、麻醉药的性质、剂量、浓度、容量、比重、注药速度及针尖斜面方向等。

（四）分类

1.高位硬膜外阻滞：颈5至胸6之间进行穿刺，阻滞颈部及上胸段脊神经。高位硬膜外阻滞易出现严重并发症和麻醉意外，从安全角度考虑目前临床很少采用。

2.中位硬膜外阻滞：穿刺部位在胸6至胸12。

3.低位硬膜外阻滞：穿刺部位在腰部各棘突间隙。

4.骶管阻滞：经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经。

（五）常用麻醉药：用于硬脊膜外阻滞的局麻药应该具备穿透性和弥散性强、毒不良反应小、起效时间短、作用时间长等特点，临床最为常用的是利多卡因、丁卡因和丁哌卡因。

（六）影响硬膜外阻滞的因素

（1）药物容量和注药速度：药物容量越大，注射速度越快，感觉阻滞平面及范围越广。分次间隔给药可增强阻滞效果。

（2）导管位置和方向：导管向头端插入时，药物易向头端扩散；向尾端插入时，多向尾端扩散；导管偏于一侧，可出现单侧麻醉。但最终决定药物扩散方向的仍是导管口所在位置；

（3）妊娠：妊娠后期由于下腔静脉受压，硬膜外间隙静脉充盈，间隙相对变小，用药量减少；

（4）低凝状态：容易引起硬膜外腔出血、硬膜外腔血肿。

（七）护理

1. 一般护理

（1）体位：为预防麻醉后头痛，常规去枕平卧6 ~ 8 h。

（2）病情观察：密切监测生命体征，防止麻醉后并发症的出现。

（3）心理护理：做好详尽的解释工作，向患者介绍麻醉的过程和必要的配合，缓减其焦虑和恐惧程度。

2. 常见并发症的防治和护理

1）蛛网膜下腔阻滞：

（1）低血压：由交感神经阻滞所致。防治措施：加快输液速度，增加血容量；若血压骤降可用麻黄碱15 ~ 30mg静脉注射，以收缩血管，维持血压。

（2）恶心、呕吐：由低血压、迷走神经功能亢进、手术牵拉内脏等因素所致。防治措施：吸氧、升压、暂停手术以减少迷走刺激，必要时甲氧氯普胺10 mg静脉注射。

（3）呼吸抑制：常见于胸段脊神经阻滞，表现为肋间肌麻痹、胸式呼吸减弱、潮气量减少、咳嗽无力、甚至发绀。防治措施：谨慎用药、吸氧、维持循环、紧急时行气管插管、人工呼吸。

（4）头痛：发生率为3% ~ 30%，主要因腰椎穿刺时穿破硬脊膜和蛛网膜，致使脑脊液流失、颅内压下降、颅内血管扩张刺激所致。典型的头痛可发生在穿刺后6 ~ 12h、患者术后第一次抬头或起床活动时，疼痛常位于枕部、顶部或颞部，呈搏动性，抬头或坐起时加重。约75%患者在4 d内症状消失，多数不超过1周，但个别患者的病程可长达半年以上。预防：麻醉前访视患者时，切忌暗示蛛网膜下腔阻滞后有头痛的可能；麻醉时采用细穿刺、避免反复穿刺、提高穿刺技术、缩小针刺裂孔、保证术中术后输入足量液体。

（5）尿潴留：主要因支配膀胱的第2、第3、第4骶神经被阻滞后恢复较迟，下腹部、肛门或会阴部手术后切口疼痛，下腹部手术时膀胱的直接刺激以及患者不习惯床上排尿体位等所致。一般经针刺足三里、三阴交、阳陵泉、关元和中极等穴位，或热敷下腹部、膀胱区有助于解除尿潴留。

2）硬膜外阻滞：

（1）全脊麻：硬膜外麻醉最危险的并发症，硬膜外阻滞时穿刺针或导管误入蛛网膜下腔而未及时发现，致超量局麻药注入蛛网膜下腔而产生异常广泛的阻滞。

●  若如未及时发现和正确处理，可发生心搏骤停。

● 一旦疑有全脊麻，应立即行面罩正压通气,必要时行气管插管维持呼吸、加快输液速度，给予升压药，维持循环功能。

● 预防：麻醉前常规准备麻醉机与气管插管器械，穿刺操作时细致认真，注药前先回抽、观察有无脑脊液，注射时先用试验剂量(3 ~ 5 mL)并观察5 ~ 10 min，改变体位后需再次注射试验剂量，以重新检验，有效防止患者术中躁动。

（2）穿刺针或导管误入血管：发生率为0.2% ~ 2.8%。足月妊娠者硬膜外间隙静脉怒张，更易刺入血管，因此注药前必须回抽。检查膜外导管回流情况。一旦局麻药直接注入血管将发生毒性反应，出现抽搐或心血管症状。治疗原则为吸氧、静脉注射地西泮或硫喷妥钠控制惊厥，同时维持通气和有效循环。

（3）导管折断：是硬膜外阻滞常见的并发症之一，多因置管技术不佳、导管质地不良、导管局部受压、拔管用力不当、置管过深或导管结圈所致。预防：规范穿刺技术，一旦遇导管尖端越过穿刺针斜面后不能继续进入时，应将穿刺针连同导管一并拔出，另行穿刺，拔管时切忌过分用力。

（4）硬膜外间隙出血、血肿和截瘫：若硬膜外穿刺和置管时损伤血管，可引起出血，血肿压迫脊髓可并发截瘫。CT或MRI可明确诊断并定位。应尽早行硬膜外穿刺抽除血液，必要时切开椎板，清除血肿。预防：对凝血功能障碍或在抗凝治疗期间患者禁用硬膜外阻滞麻醉，置管动作宜细致轻柔。

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文章｜涂淑敏

排版｜肉肉