|
细目一：概述
一、麻醉方法的分类
根据麻醉作用的范围与性质，目前大致将麻醉方法简单分类如下。
（一）针刺镇痛与辅助麻醉
是根据中医针刺腧穴止痛的经验发展起来的一种特殊麻醉方法。目前最常用的是体针和耳针麻醉。
（二）全身麻醉
1.吸入麻醉 麻醉药经口鼻进入，通过呼吸道到达肺泡内，再进入血循环，最终使中枢神经系统受到抑制而产生麻醉状态。
2.非吸入性麻醉 麻醉药由静脉、肌肉或直肠灌注等方法进入体内，从而使中枢神经系统受到抑制。现临床主要采用静脉麻醉。
（三）局部麻醉
应用局部麻醉药作用于机体的某一部位使感觉神经传导功能暂时被阻断，从而达到麻醉镇痛的效果。
1.表面麻醉 将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触所产生的无痛状态称为表面麻醉。
2.局部浸润麻醉 沿手术切口分层注射局麻药阻滞组织中的神经末梢称为局部浸润麻醉。
3.神经阻滞 将局麻药注射于支配某—区域的神经干周围，使此部位产局限性麻醉。
4.区域阻滞 在手术区的周围和基底部注射麻醉药物,阻滞进入手术区的神经末梢称为区域阻滯麻醉。
5.椎管内麻醉 将局麻药物注入椎管内，使部分脊神经被阻滞，从而产生躯于某些部位麻醉。根据注射间隙不同，可分为蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬脊膜外腔阻滞麻醉。
（四）复合麻醉
单一的麻醉方法各有优缺点，同时使用多种麻醉药物或多种麻醉方法使其相互配合，取长补短，从而取得较单一麻醉方法更好的效果，称为复合麻醉，临床亦称平衡麻醉。
二、麻醉方法的选择
了解即可
细目二：麻醉准备与用药
了解为主
细目三：局部麻醉
一、常用局麻药
局麻药依其分子结构的不同分为酯类局麻药和胺类局麻药。常用酯类局麻药有普鲁卡因、丁卡因等，胺类局麻药有利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。
临床上常依据局麻药的作用时间长短分为短效、中效和长效局麻药。短效者有普鲁卡因等，中效者有利多卡因等，长效者有丁卡因、罗哌卡因和布比卡因等。
一般情况下，局麻药中应加入1：200000～400000浓度的肾上腺素，其作用为：延缓局麻药吸收，延长阻滞时间；减少局麻药的毒性反应；消除局麻药引起的血管扩张作用，减少创面渗血。但在末梢动脉部位，如手指、足趾、阴茎等处手术使用局麻药时不可使用。对老年病人、高血压、甲状腺功能亢进、糖尿病以及周围血管痉挛性疾病的病人，局麻药中不加或少加肾上腺素。
练习题
1.局麻药中加入少量肾上腺素的目的为
A.收缩血管
B.延缓药液吸收
C.延长作用时间
D.减少毒副作用
E.以上都对
【答疑编号911040101】
答案：E
2.指神经阻滞时局麻药内不可加入肾上腺素是因为
A.引起心率增快
B.升高血压
C.可引起手指缺血坏疽
D.药物吸收增快
E.以上都不是
【答疑编号911040102】
答案：C
二、局部麻醉方法的临床应用
（一）表面麻醉
用渗透性强的局麻药与粘膜接触，产生粘膜痛觉消失的方法称为粘膜表面麻醉，亦称粘膜麻醉。常用于眼、鼻腔、咽喉、气管及尿道等部位的表浅手术或内窥镜检查术。
常用的表面局麻药有0.5%～2%丁卡因、2%～4%利多卡因或0.5%～1%达克罗宁。
（二）局部浸润麻醉
沿手术切口线分层注射局麻药，以阻滞组织中的神经末梢，称局部浸润麻醉。
局部浸润麻醉适用于各类中小型手术；亦适用于各种封闭治疗和特殊穿刺（如胸腔、腹腔、关节、骨髓穿刺等）的局部止痛；其操作要点是“一针技术、分层注射、水压作用、边抽吸边注射、广泛浸润和重复浸润。”
最常用于浸润麻醉的局麻药为普鲁卡因。
（三）区域阻滞麻醉
在手术区的周围或底部浸润局麻药，以阻滞进入手术区的神经支和神经末梢，称区域阻滞麻醉。区域阻滞麻醉的操作要点与局部浸润麻醉相同，其区别在于将局麻药注射于待切除组织的周围，基底或根部，形成局麻药包围圈。本法最适用于皮下小囊肿摘除，浅表小肿块活检，舌、阴茎、带蒂肿瘤等手术和乳腺手术。常用的局麻药与浸润麻醉相同。
（四）神经阻滞麻醉
将局麻药注射于神经干的周围，使该神经所支配的区域产生麻醉，称神经阻滞麻醉。
三、局麻药的不良反应与防治
（一）不良反应
主要包括中毒反应、过敏反应和特异质反应三类。
1.中毒反应
指血液中的局麻药浓度超过机体耐受力所致的过量或相对过量性毒性反应，发生率占全部不良反应的98%。其发生机理是局麻药被吸收入血循环的速度超过机体的处理速度，导致高浓度局麻药透过血脑屏障，即可出现中枢抑制作用。同时亦抑制心肌和心传导系统并引起周围血管扩张。
（1）引起血液循环局麻药浓度过高的诱因有：
1）一次用药超过极量；
2）局麻药浓度过高，或未加血管收缩剂，致吸收过快；
3）在血管丰富区注射高浓度局麻药，致吸收过快；
4）局麻药被误注入血管内；
5）病人因体质衰弱、严重贫血，低蛋白血症、维生素C缺乏、肝功能减退或电解质紊乱等病情，致对局麻药耐受力显著下降。
（2）症状 主要表现在中枢神经系统和心血管系统。
临床上常先出现过度兴奋，如恐惧不安、狂躁、话多胡语、头晕目眩、视力模糊、恶心呕吐，寒战及惊厥等，而后则迅速进入严重抑制阶段，出现昏迷甚至呼吸停止。
局麻药对心血管系统的抑制，表现为心肌收缩无力，心排血量减少，动脉血压下降，房室传导阻滞，甚至出现心房颤动或心搏停止。
2.过敏反应
一般认为脂类局麻药的发生机会多。由于脂类局麻药都含氨苯甲酸基结构，因此可能出现交叉过敏反应，如果对普鲁卡因过敏，对丁卡因也可能过敏。
症状
皮肤粘膜出现皮疹和荨麻疹，并有结膜充血和脸面浮肿等；血管神经性水肿，表现在喉头、支气管粘膜水肿和痉挛，可出现支气管哮喘和呼吸困难；严重时可出现过敏性休克。
3.特异质反应
当用小剂量局麻药而出现严重中毒征象时称特异质反应，亦称高敏反应。
（二）防治（略）
细目四：椎管内麻醉
一、蛛网膜下腔麻醉
注入蛛网膜下腔的局麻药作用于裸露的脊神经根，使脊神经所支配的相应区域产生阻滞麻醉，称蛛网膜下腔麻醉，俗称腰麻。
蛛网膜下腔麻醉主要适用：下腹部以下的手术，常利用重比重液以防阻滞平面过高引起的生理干扰。上腹部以上的手术麻醉目前已被连续硬膜外麻醉所替代。
1.适应征
（1）下腹部及盆腔手术；
（2）下肢手术；
（3）肛门及会阴部手术。
2.禁忌证
（1）中枢神经系统进行性疾病，如多发性脊髓硬化症，脑膜炎，进行期脊髓前角灰白质炎，脊髓转移癌等；
（2）全身性严重感染或穿刺部位有炎症感染，为防止将炎症导入蛛网膜下腔引起急性脑脊髓膜炎，应禁用；
（3）老年人、消瘦、体弱、高血压症或严重贫血等，因循环代偿功能显著减弱，容易出现血压急剧下降，应慎用或禁用；
（4）妊娠、腹部巨大肿瘤、严重腹水等，因腹内压增高及腹腔内血管扩张，容易出现循环骤变。且阻滞平面难以有效控制，应禁用；
（5）低血容量休克，在血容量未补足的情况下，应禁用；
（6）脊柱畸形或严重腰背痛者，应禁用。
二、硬膜外麻醉
局麻药注入硬脊膜外腔后，在椎间孔处阻滞脊神经根，使脊神经根的支配区域产生阻滞麻醉，称硬脊膜外脊神经根阻滞麻醉，简称硬膜外麻醉。
局麻药在硬膜外腔的扩散具有阶段性特点，一般以穿刺点为中心，向头尾两侧方向扩散。因此要重视穿刺点和置管方向的选择。高位硬膜外麻醉穿刺点选在颈5至胸6之间；中位硬膜麻醉穿刺点在胸6至胸12之间；低位硬膜外麻醉穿刺点在腰1至腰5之间；骶管麻醉在骶裂孔进行穿刺。
1.适应证
适用于胸壁、上肢、下肢、腹部和肛门会阴区各部位的手术。亦适用于颈椎病、腰背痛及腿痛等急、慢性疼痛的治疗。
2.禁忌证
（1）严重休克或出血未能纠正者。
（2）穿刺部位有感染或全身严重感染者。
（3）中枢神经系统疾病。
（4）血液凝固障碍性疾病或应用抗凝治疗。
（5）低血压或严重高血压。
（6）慢性腰背痛或手术前头痛。
（7）脊柱畸形或脊柱类风湿性关节炎。
（8）精神病而不能合作者。
|
