2) 相关损伤：多发伤（用于一般护理、行走、使用拐杖）、双侧 HSF、浮动肘部、动脉损伤、臂丛神经（带支架的保守治疗需要主动肌肉收缩，即肩部和肘部功能完好）。
3) 保守治疗失败：患者在支具中不舒服、无法控制的疼痛、继发性移位或没有可接受的对齐、延迟或不愈合。
重要的是要强调一个事实，即选择 HSF 手术治疗作为一种选择的趋势增加，尽管这没有得到文献的支持。Huttunen 等人使用芬兰国家医院出院登记处从 1987 年到 2009 年报告了这一点，这表明这些患者的手术治疗率急剧增加。在这 23 年期间，男性接受 HSF 手术治疗的比例翻了一番，达到 46%，女性几乎翻了三倍，达到 54%。患者需求的增加和早期活动的实现可以解释采用更可操作方法的趋势。手术技术的创新也可能发挥重要作用。
许多外科医生认为非手术治疗是治疗 HSF 的金标准。Sarmiento 于 1977 年推出的功能性支具在骨折部位周围使用不可压缩的软组织流体，在碎片周围形成一个刚性包络，防止角度和旋转变形力。随着硬质塑料瓣膜内的肌肉收缩，骨骼排列通常会得到改善。另一方面，缩短更多地取决于骨折的类型，并且不能使用这种技术完全纠正。
保守治疗是一个循序渐进的过程：
骨折时，将上肢固定在肘上悬挂石膏或U形接合夹板中，持续 1-2 周。
进一步的治疗是在一个预制的功能性支架中进行固定（图2），该支架由手臂周围的一部分组成，可能在肩部和肩带上，每天收紧，以适应在治疗过程中减少的软组织肿胀和肌肉萎缩。
治疗要求患者活动肩膀和肘部，以帮助进一步对齐骨折。
物理治疗一开始可能有助于肩部和肘部的运动。
建议从治疗开始就根据疼痛耐受性对肘部和肩部进行主动和主动辅助活动。
关于随访，应在使用支具一周后获得平片（AP 和侧位），以确保对线正确甚至改善。
根据骨折的进展情况，应每两到六周拍摄一次后续的射线照片。
支具应保持到愈合，平均为 10 至 12 周。
重要的是要注意患者对治疗的依从性对于获得最佳结果。
图 2 功能性支撑。一、切开复位钢板内固定：
1、适应症：
手术适应症总结在表1中。
HSF 中的桡神经麻痹 (RNP) 不是手术的指征，因为它与高自发恢复率相关（另请参见下文 - 并发症/桡神经）。
或者，任何需要修复或搭桥的血管损伤都是骨折手术治疗的绝对指征，因为刚性固定可保护血管吻合。
在这种特殊情况下，由于血管修复是通过直接入路（通常是内侧入路）进行的，因此使用钢板进行内固定比 IMN 更快、更可靠。
具有近端或远端关节内延伸的 HSF 是另一种情况，其中带钢板的 ORIF 是更好的选择。
2、手术暴露：
3、手术技术：
患者被放置在沙滩椅位置以进行前外侧入路。使用臂架有助于保持肱骨干对齐。而对于后部暴露，侧卧位是首选位置。
最佳钢板结构包括 4.5 mm 钢板或等效钢板，并且应覆盖骨折部位上方和下方至少 6 个皮质，但最好使用 8 个皮质。
需要时，建议将一块小的和一块大的碎片钢板组合起来，例如使用短的第三管状钢板来维持复位（横向骨折或蝶形碎片），然后用一个 4.5 毫米的窄钢板来补充，以最终固定断裂（图 3）。
对于远端第三骨折，建议使用后外侧柱预成型钢板（3.5/4.5），以便进行强力干骺端固定（图 3）。
图 3(a) 75 岁女性，从高度坠落，骨骼质量差。(b) 第三个管状和 3.5/4.5 毫米板的组合（三个月的射线照片）。在 HSF中使用锁定螺钉仍然存在争议：
当比较锁定钢板与非锁定钢板用于具有良好骨质量的粉碎性骨折时，两种结构在扭转、弯曲或轴向刚度方面没有生物力学优势。
另一方面，当面对较差的骨骼质量时，使用锁定板可能是有利的。
在 Gardner 等人专门针对骨质疏松性骨折模型进行的生物力学研究中，34种非锁定结构的稳定性明显低于锁定或混合结构。
微创钢板接骨术是一种手术选择，似乎提供了高成功率和低并发症发生率。然而，在一项涉及 76 名患者的回顾性研究中，van de Wall 等人证明，与相对稳定性相比，单纯肱骨干骨折的绝对稳定性可显着缩短放射愈合时间。
4、术后管理：
通常，使用板可以获得稳定的固定。因此，允许患者进行主动和主动辅助活动，而不受肩部或肘部运动范围的限制。
吊带可以使用几天进行疼痛管理。
术后体重限制应保持在最多一公斤，直到骨折明显愈合（通常为三个月）。
允许年轻患者在允许的情况下负重（例如需要拄拐行走），但对于老年患者，应根据具体情况进行讨论。
5、报告的结果：
电镀后愈合率从 87% 到 96%，平均愈合时间为 12 周。
并发症发生率从 5% 到 25% 不等，最常见的是非特异性并发症，例如感染、骨不连和畸形愈合。
医源性 RNP 是大多数肱骨干入路的风险，Streufert 等人50回顾了 261 例用 ORIF 治疗的 HSF，发现医源性 RNP 发生在 7.1% 的前外侧入路、11.7% 的肱三头肌分离入路和 17.9% 的保留肱三头肌入路。
因此，在所有开放性解剖中识别和保护桡神经至关重要。
二、髓内钉：
1、适应症：
理论上，IMN 可以提供优于电镀的生物力学和手术优势。
从生物力学的角度来看，该装置的髓内定位与肱骨干的机械轴对齐。
出于这个原因，植入物承受较低的弯曲力并允许更好的负载分担。髓内钉的手术适应症与电镀相同。
然而，如前所述，有些骨折更适合钢板而不是钉子。
已发现 IMN 优于的骨折特征和模式是病理性和即将发生的骨折、节段性病变和骨质疏松性骨折（表 1）。
简单的中三分之一横向骨折也是 IMN 的良好指征。
此外，钉子可以通过较小的切口插入，与电镀技术相比，这样可以减少软组织剥离。
对于肱骨中三分之一骨折尤其如此。
2、手术技术：
这项手术的最佳患者位置是在沙滩椅上。使用臂架在保持轴对齐以及执行远端徒手锁定螺钉时非常有用。
进入点确实取决于指甲的设计，但通常它位于大结节和肱骨头关节面的交界处，这意味着必须穿透肩袖肌肉。
对于此过程，建议执行三角肌分割方法以可视化冈上肌腱。
事实上，当进入冈上肌腱中部的肱骨头时，会发现自己在矢状面的头部中心。
在透视下使用克氏针，确保入口点在矢状面和冠状面上的可接受位置非常重要。
在此之后，在直视下纵向打开冈上肌腱之前，应进一步推进导丝。
下一步包括在克氏针上打开管，确保骨折与牵引和/或外部操作对齐，然后将髓内管中的引导器向下推进到肘部。
已发现铰削术在年轻患者中具有优势，而在老年患者中并不总是必要的。
对于远端螺栓放置，AP 锁定更安全，并且需要 2-3 cm 的小方法来降低肌皮神经损伤的风险。
最后，顺行 IMN 优于逆行 IMN，因为后者的特定并发症包括医源性髁上骨折、肘部伸展丧失和异位骨化。
需要特别注意选择的指甲长度，因为太长的指甲会导致两个技术错误：
在撞击指甲时骨折部位的分心，
和/或指甲突出到肩峰下空间。
对于近端第三螺旋或长斜位骨折，作者建议采用微型开放式方法来减少骨折，然后用环扎线固定。事实上，对于这种骨折亚型，三角肌倾向于外展近端骨折块，而胸大肌向内侧拉远端骨折块，这会增加骨不连或延迟愈合的风险（图 4和图 5）。
图 4 (a) 近端第三斜骨折。
图 5(a) 近端第三斜骨折。
3、术后管理：
4、报告的结果：
关于使用锁定钉装置管理 HSF 的文献不一致。一方面，据报道，骨不连率变化很大（在 0% 和 14% 之间），其中老一代指甲的发生率最高。另一方面，在以前的文献中，肩部并发症的发生率（包括疼痛、撞击、运动或力量丧失）（范围从 6% 到 100%）。
部分问题可以通过肩峰下创伤来解释，原因是该缺血管关键区域中突出的指甲、疤痕组织和/或肩袖损伤导致慢性肌腱功能障碍。
几位作者描述了不同的方法来避免这个低血管区域并以谨慎的方式修复肌腱，这些方法显示出较低的肩部功能障碍率。
报告的结果总结在表 2中。
三、外固定：
1、适应症：
2、手术技术:
该外科手术需要对可能有损伤风险的神经血管结构，特别是桡神经有丰富的知识。
近端针必须插入三角肌粗隆或更高的水平（避免远离肩峰 8 cm 以防止腋神经损伤），直接从外侧或稍微前外侧（最大 30°）开始。
由于存在大量危险结构（桡神经、肌皮神经、尺神经和正中神经以及肱动脉），应避免在骨干中段插入针。如果绝对需要在该位置使用针，则应使用微型开放而不是经皮方法以避免任何并发症。
在远端方面，可以在内侧或前后插入销钉，但建议使用小开口（2-3 cm）以减少损伤桡神经（外侧）或肌皮神经（前后）的风险。
3、报告的结果:
1、Holstein-Lewis (HL) 亚型骨折：
- Holstein-Lewis (HL) 亚型骨折是肱骨骨干远端三分之一处的螺旋形骨折，远端骨折块向近端和径向移位。
- 这种骨折模式可能会在桡神经通过外侧肌间隔时损伤桡神经（图 6）。
- 一项来自斯德哥尔摩登记处的研究包括 361 个 HSF，他们发现 HL 骨折发生率为 7.5%。
- 在 HL 骨折患者中，26% 接受手术治疗，74% 接受保守治疗。所有保守治疗的骨折均已愈合，所有伴有 RNP 的患者最终均得到解决。
图 6(a) 年轻患者，手臂摔跤受伤。(b) 改良后入路。（c）还原前（骨刺）和（d）还原后张力下的桡神经。(e) 第三管状和后外侧解剖 3.5/4.5 毫米板的组合。2、桡神经麻痹：
RNP 是伴随长骨骨折的最常见的神经损伤，在 HSF 中的发生率为 7-17%。
在一项包括 4517 名 HSF 患者的系统评价中，Shao 等人71观察到 RNP 的患病率为 11.8%，总体康复率为 88.1%。他们发现 70.7% 的保守治疗患者桡神经自发恢复。
此外，比较观察组和延迟神经探查组（87.6% 神经恢复）与接受早期神经探查组（87.9% 恢复）的桡神经分辨率没有显着差异，表明初始期待治疗没有负面影响关于神经恢复的程度。
最近的评论已经确定继发性桡神经损伤可以与原发性桡神经损伤相同。
然而，当使用内固定固定 HSF 并伴有开放性骨折或血管损伤时，建议早期进行神经探查。
在包括 Shao 等人的更新综述以及最近的 23 篇其他文章中，Ilyas 等人报告了 1423 名 RNP 患者的结果。62 例 HSF 中有 890 例存在初级 RNP，总体患病率为 12.3%。此外，近端/中端/远端三分之一骨折中RNP的患病率分别为1.8%、15.2%和23.6%。在骨折类型方面，粉碎性骨折的发生率为6.8%，斜行骨折为8.4%，螺旋骨折为19.8%，横向骨折为21.2%。发现二级 RNP 的回收率明显高于一级 RNP（93.9% 对 88.2%）。在自发恢复的病例中，从最初受伤到神经恢复开始的持续时间为8.29周，完全恢复为4.91个月。
关于等待时间，Shao 等人建议通过测量疑似神经损伤部位与肱桡肌之间的距离（外上髁上方 2 厘米）来计算恢复开始的估计时间。
假设神经以每天约 1 毫米的速度再生，并增加 30 天，正如 Seddon 所建议的，可以很容易地计算运动恢复开始可能需要的最长时间。
因此，由于大部分时间确实会发生自发恢复，因此必须首先在临床上监测桡神经麻痹。
如果在 10 至 12 周未观察到恢复，则应进行神经肌电图 (EMG)，并应与患者讨论进行神经探查的可能性。
HSF 的保守治疗在至少 80% 的患者中提供了良好的功能结果和高愈合率。出于这个原因，它仍然是大多数 HSF 的首选治疗方法。如果对齐不可接受，则应考虑手术。对于 55 岁以上出现近端三分之一斜骨折的患者尤其如此（较低的愈合率）。关于手术治疗，文献没有显示钢板和 IMN 在愈合率或桡神经并发症方面有任何显着差异，但 IMN 的肩部并发症（撞击和运动范围减小）的可能性更高。因此，在入口点和闭合期间都必须非常小心地管理袖带。
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
图1(a) 27 岁患者，车祸，微弱但可触及的径向脉搏。
