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363.下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。 语译：当一个人拉肚子，本来脉应该是沉迟的，却出现了反常的现象，即脉浮于表面，比较粗、比较大、比较快，而尺脉比寸脉略显弱、呈涩脉感，这种情况一定会便脓血。 金·成无己《注解伤寒论》 下利者，脉当沉而迟，反浮数者，里有热也。涩为无血，尺中自涩者，肠胃血散也，随利下，必便脓血。 清与圊通，《脉经》曰∶清者厕也。 【集注】 喻昌曰：脉见浮数，若是邪还于表，则尺脉自知，今尺中自涩，乃热邪抟结于阴分，虽寸口得阳脉，究竟阴邪必走下窍，而便脓血也。 汪琥曰：此条乃下利变脓血之候也。热利而得数脉非反也，得浮脉则为反矣。此条论无治法，宜以仲景黄芩汤代之。 清·吴谦《医宗金鉴》 【注】 厥阴热利，寸脉当沉数，今寸脉反浮数，是热在外而不在内也。尺中自涩者，是在外之热不解，乘下利入里，伤及其阴，热与血瘀，必圊脓血也。 清·曹颖甫《伤寒发微》 下利，则寒水陷于回肠，其脉必见沉迟，而反见浮数者，即为寒尽阳回之验。若浮数之脉，但见于寸口而尺中自濇，尺中濇为血少阴竭，前于少阴「尺脉弱濇不可下」之条下，已略申其旨。但濇为凝定不流之脉，故在太阳为汗液凝涩不彻，则当重发其汗而流通之。少阴阳虚而尺脉弱濇，为阳虚之后，阴液不能作汗，则当温药以助之。独至厥阴之尺中脉濇，为胞中血海上连冲任，凝濇不通，其证必兼腹痛。上有热，下有瘀，故必圊脓血也。此非桃花汤证，亦非白头翁汤证，脓血尽则脉濇自愈，此即呕痈脓者，脓尽自愈之例也。 我搜集并研读历代医家对此条的注解发现争论点无非在于此条所言的下利是寒还是热？ 其实在我看来争论寒热并无实际意义，以阴阳为纲领从高维向低维去俯瞰会发现，历代医家对此条乃厥阴下利，厥胜热复，阴病见阳脉，阳气渐复渐盛而阴血不足，阴不敛阳，阳热迫血妄行达成了共识。 然而这种共识对吗？ 我想下面这段我和师父的对话会令你豁然开朗，柳暗花明。 胖虎：纵观伤寒论我们发现第327条明确说过，“厥阴中风，脉微浮，为欲愈；不浮，为未愈。” 胖虎：这里的数不是热之意，这里的数指的是劳脉，什么叫劳？就是得了劳病了。这里的反浮数不是常规的热，是反常规的劳脉，即气损到了极致所以反到浮数了，是必须要用人参去托的。那些所谓的提以热为主的古代注家实乃令明眼人喷饭。 吾师胖虎对此条的开悟来源于临床，在临床中，但凡，右手脉寸强尺弱，腹泻不止，再加上肛门出点血，那么百分之百就是363条。 寸强尺弱，这叫反常，那么必定是中洲出了问题，哪里是中洲？脾胃！暂且不论到底是什么脏什么腑，它最起码是个土。那么什么时候会导致腹泻不止呢？木贼土虚。 无论是寸强尺弱还是尺强寸弱，独独关脉没有或者很小，而且绝大多数都呈现为弦脉，在临床中师父把这种脉叫做木舟汤脉。 什么叫木舟汤？木已成舟。为什么是木已成舟？因为木贼土虚。 很多人面对于此条之时，往往盯住字眼，不悟其意。包括我自己也这么着想，“尺中自涩”不就是讲得尺脉吗？尺脉归属于下焦，那么清脓血，必定是肾中有毛病啊！其实这种想法，也对也不对。为什么这么说呢！因为大肠和肝是相通的，脾和大肠亦是相通的。大肠隶属阳明，往往咱们所言之的痛泻都是肝证，这就是为什么朱丹溪会创制痛泻要方，之所以叫痛泻要方，就是从肝治大肠。张仲景已明确地说过，“欲先治肝，当先实脾”，这和后代医家所言之的木贼土虚是理惟一贯的。所以我们不要盯着肾去做文章，它既然归属于厥阴病篇，它就有归属于这一篇的本质性意义。 在临床中得了慢性肠炎或者阑尾炎的人也会拉脓，这种脓中带血不是一种热证，而是一种寒证。寒证有两种表现，第一种表现是带脓带血，第二种表现是以肚脐周围怕风、疼痛、腹泻为主。无论是带脓带血还是肚脐周围以怕风疼痛为主，皆是木贼土虚，皆是寒证。一般这样的人的舌苔都是白的，淡淡的。如果此人是热证，那么必然舌苔是红的，最起码大便是比较臭的。热证的大便腹泻和寒证的大便腹泻，最明确区别点：“热证不会痛，寒证会痛。”为什么呢？古人讲得很清楚：“痛则不通，通则不痛，”所以，归纳起来是寒证。 我个人对于厥阴病整体以及此条的理解是此时机体已经到了阴阳对峙的紧急阶段，用通俗点的话说就是机体在努力地寻找原有的平衡。一阳来复，阴阳谐和则愈。众所周知厥阴病寒热错杂，变化多端，没有永恒单纯的寒也没有永恒单纯的热。它是一种阴阳在“拉扯”你来我往的状态。厥阴之热是来自肝胆的风木相火的上冲与下冲，厥阴之寒是由于脾胃肾的阳衰和阴寒的不化。 中医学的内核是以朴素辩证法思想为指导的，所以客观证候的本来面目在于阴阳辩证法的正确。像成无几那样把厥阴病的提纲证认为是热证是片面局限的。 从自学伤寒论几年到如今跟师有了体系，我最大的感受就是从起初的看山是山进行到了下一个阶段，看山不是山。从起初的盯着后世诸家所言之的理论字眼到现在跳出了他们所言之的怪圈。 师父说得非常对， 不识庐山真面目，只缘身在此山中。当你跳出圈外看三界，是俯视的，是多维的，是立体的，是实用的。  |
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