Adamkiewicz动脉的临床意义是否过时和被夸大了？

    脊髓根动脉是脊髓的重要血供之一，而其中Adamkiewicz动脉(AKA)是从主动脉到下胸椎和腰椎前侧脊髓的主要血液供给途径，19世纪以来的观点：AK动脉有着重要的临床及解剖意义，AK动脉的损伤与神经功能的损伤密切相关。2022年9月，美国密西西比大学神经外科的Jorge E.Alvernia教授及其团队于进行了一项解剖学研究，目的是分析和识别胸腰椎的Adamkiewicz动脉及根髓动脉(RMAs)，研究结果发表于《Journal of Neurosurgery Spine》杂志。

    该研究收集了25具尸体样本，所有根髓动脉(包括AK动脉)均起源于肋间后部或椎间孔水平的腰椎节段动脉。AK动脉主要是位于左侧(81%)，最常进入T9-L1区域的脊髓(81%)。然而，AK动脉的起源位置节段波动范围较大(T8-L4)。

   在25个解剖标本中至少发现了一条根髓动脉，在所有标本中总共有37条根髓动脉。37条根髓动脉中有30条(81%)来自左肋间或腰动脉，7条(19%)来自右侧。根髓的起源位于T6-L4。32个(86%)根髓动脉通过T8-T12的椎间孔。最常见的根髓动脉起源节段是T9(27%)。

    在25个解剖标本中共发现了27条AK动脉，其定义为每个样本中最大的根髓动脉。大多数AKA都是横向的，22条(81%)动脉起源于左肋间动脉或腰动脉。AK动脉起源于T8-L4范围内的椎间孔。大多数(81%)的AK动脉起源于T9-L1，最常见的起源水平是T9(7)和T11(7)。

    AK动脉从起点到椎间孔沿着脊髓向上，行进T1-T7椎体的平均距离为36.1±17.7mm。AK动脉从椎间孔到与脊髓前动脉结合处的平均长度为52.6±20.3mm。AK动脉的直径逐渐减小，在肋间或腰动脉分支处其直径为2.56±0.50mm，穿过椎间孔时，AK动脉的平均直径为0.92±0.32mm。

    大部分标本显示只有一条AK动脉与脊髓前动脉结合。然而，在两个标本中(8%)在不同节段上具有相同直径的两条根髓动脉。因为其直径相同，因此两条分支都被认为是AK动脉。一个标本中的两条AK动脉位于同侧，彼此位置并列。另一个标本中的两条AK动脉位于，呈右侧向上和左侧向下走向。虽然大部分的胸腰段脊髓血液供给是通过AK动脉完成的，但该研究发现8个标本有额外的小口径根髓动脉。这些根髓动脉从椎间孔到脊髓前动脉的平均长度比AK动脉短得多(32±5.8mm)，并且它们的平均直径小于AK动脉(0.63±0.23mm)。额外的根髓动脉主要起源于T7-10节段范围内的左侧动脉。当AK动脉起源于T11或更低节段时，通常会存在其他根髓动脉。除了一个标本以外，在其他所有标本中额外的根髓动脉都与AK动脉同侧。两个标本出现了除AK动脉以外的2个根髓动脉，并且都与AK动脉同侧。

    详细了解胸腰椎脊髓的血管解剖结构对于避免手术并发症至关重要。供应胸腔和腰椎脊髓的节段性根髓动脉可以是单侧或双侧。多条AK动脉或其他根髓动脉较为常见，在胸腰段手术时应考虑这些因素。此外该研究证明AK动脉作为胸椎和腰椎脊髓血管供应的主要和唯一来源的重要性被高估了，并且在某种程度上已经过时了。

阅读文献：

Alvernia JE, Simon E, Khandelwal K, et al. Anatomical study of the thoracolumbar radiculomedullary arteries, including the Adamkiewicz artery and supporting radiculomedullary arteries . J Neurosurg Spine. 2022;1-9.

     随后，原UCSF，现哥大医学院的Dean Chou教授关于Adamkiewicz动脉于《Journal of Neurosurgery Spine》杂志，发表了《The relevance of the artery of Adamkiewicz in the 21st century》一文的专家述评。

    Adamkiewicz动脉具有历史性的解剖学意义。从过往来看，保护AK动脉在所有脊柱手术中都是至关重要的。此外，由于AK动脉的存在，一些外科医生甚至避免进行根治性的手术，如TES全椎节切除术。然而，越来越多的证据和表明，AK动脉可能配不上它已经被赋予了历史价值，最近的文献表明，AK动脉的重要性需要在其侧支血液供应的背景下权衡。

    Murakami等报道了15例经血管造影证实的AK动脉完全牺牲，但没有神经功能缺损。这项研究表明，动脉的牺牲本身并不一定会导致脊髓梗死。Tan等人对相关文献进行了系统回顾，在治疗胸腹主动脉瘤(TAAs)时，发现AK动脉牺牲极少发生神经功能损伤。尽管许多神经功能障碍被归因于AK动脉损伤，但TAA手术中两个主要的混杂因素是：1) 由于病人接受旁路或主动脉交叉夹闭术而引起的全身低血压；2) 用支架覆盖多个双侧节段血管，而不仅仅是单一节段水平供应AK动脉。许多文献表明，当多个双侧节段动脉被牺牲时，更有可能发生神经功能损伤。当被牺牲的多条动脉恰好包括AK动脉时，这并不能决定性地得出神经缺损是由AK动脉单独牺牲造成的结论。这一理念在Kato等人的一项解剖学研究中得到了很好的证明，他们报道，只有在双侧4级或以上节段血管损伤时，才会出现神经缺损。双侧、多节段血管的牺牲导致神经功能损伤，而不仅仅是供应AK动脉本身的单一节段血管的牺牲。

    另一个重要的区别在于AK动脉的近端和远端闭塞。近端闭塞，例如脊柱手术中神经根动脉起源处的闭塞，由于其他神经根髓动脉(RMAs)对脊髓前动脉的侧支供应不受干扰，如von Haller动脉、颈膨大动脉或起源于髂内动脉的腰骶动脉。此外，应该注意的是，虽然RMAs供应脊髓动脉前支，但脊髓动脉后支由神经根动脉供应，它可以在髓圆锥水平提供重要的侧支供应。然而，远端闭塞，例如在硬脊膜动静脉瘘的情况下使用液体栓塞，或在脊柱转移的情况下使用颗粒栓塞，由于远端栓塞进入脊髓前动脉和脊髓本身的固有动脉，会显著增加脊髓缺血的风险。在远端栓塞的情况下，侧支动脉不能灌注脊髓。从血管外科的角度来看，闭塞或栓塞供应AK动脉通常更多选择远端闭塞的，而不是近端闭塞。

    Dean Chou赞扬作者对AK动脉非常详细的解剖研究。作为学生和住院医生，我们都被教导这条动脉非常关键，需要不惜一切代价加以保护。然而，对于Adamkiewicz动脉的19世纪描述的解剖结构可能被过分强调了。相反，AK动脉的重要性应该综合考虑到牺牲的动脉数量、双侧动脉牺牲的需要以及脊髓动脉侧支供应的存在。

阅读文献

Chou D, Narsinh K. Editorial. The relevance of the artery of Adamkiewicz in the 21st century. J Neurosurg Spine. 2022:1-2.