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国医大师伍炳彩认为龙胆泻肝汤是清泻肝胆实火、清利肝经湿热之良方，要把握龙胆泻肝汤证之病机，必须掌握肝胆的生理特点以及肝胆经的循行路线，熟悉厥阴经与少阳经之主气，同时抓住湿热与实火的特征，在辨证使用本方的同时尤需注意泻肝扶脾。伍炳彩在临床上运用本方治疗肝胆实火上炎、肝经湿热下注之证疗效确切。现将伍炳彩运用龙胆泻肝汤的辨证要点及临证化裁进行总结，以资共享。  辩证要点 肝胆实火上炎 火性炎上，肝火上扰可见头面部诸疾。肝火上冲于头部，可见头晕、头痛，头痛的部位通常在头顶或者头部两侧，性质多为胀痛拒按或有灼热感；肝火上犯于面部亦可见面红；目为肝之外窍，对于龙胆泻肝汤证伍老尤其注重眼部症状的问诊，肝火循经上扰目窍可见眼干、眼胀、畏光、眵多或视物不清，挟风上犯则见眼痒；肝喜条达，在志为怒，肝火内盛者通常脾气急躁易怒；肝胆互为表里，少阳风火循经上攻可见耳胀痛、耳鸣大如潮声或暴聋，胆火上犯则见口苦。 肝经湿热下注 湿热下注于膀胱可见小便短频、色黄赤、质浑浊、有沉淀，或小便时伴灼热、急胀疼痛感；下注于大肠可见大便急胀不爽、黏厕、气味臭秽或大便时肛门有灼热感；足厥阴肝经绕阴器，肝经湿热下注亦可见男子阴囊潮湿汗多、筋痿，女子阴痒、阴肿或带下黄臭质稠。 肝胆经循行部位诸症 肝胆经的病变易出现于身体侧面，如头颈两侧、两侧胁肋或少腹等处，伍老问诊时尤其注重询问患者是否有这些肝胆经循行部位的胀、痛、灼热等不适感。 风象 “厥阴之上，风气主之”，伍老认为痒为风邪外出的表现，故而风邪外泄可见皮肤瘙痒或湿疹、双目迎风流泪等症状；火邪易生风动血，足厥阴肝经为多血少气之经，病变易涉及血分，湿热与血相搏则见皮肤瘙抓后出现流脓血。 湿热阻滞三焦之证 可见口苦口黏、身热足冷、汗出不彻等湿热证的共同特征。 舌脉 舌质红，苔黄腻，脉弦数有力。 病史特征 龙胆泻肝汤证的患者通常问诊时可有高血压、脑梗死、高血脂、乳腺结节、脂肪肝、肝囊肿、肝炎、肝硬化、黄疸、胆囊炎、胆囊息肉、胆结石等病史，体检或见肝功能异常。 临证化裁 临证若见患者大便干结难解，常加芦荟或郁李仁润肠通便；如大便夹有白色黏液，加六月霜健脾祛湿；如兼见腹泻，加炒白术健脾止泻，肝郁甚者，同时加白芍抑肝扶脾；伴肝功能异常，如转氨酶升高者，多加鸡骨草、垂盆草、凤尾草或叶下珠清热利湿解毒；兼见黄疸或胆红素升高者，常加豨莶草、茜草或茵陈以清热利湿退黄；兼有胃脘嘈杂、反酸者，合百合乌药散治疗；伴便前肠鸣腹痛，便后痛减者，合用痛泻要方治疗；若小便频急涩痛等湿热下注膀胱之证显著者，常合萆薢分清饮治疗；对于中风后遗症痰涎壅盛者，常合用资寿解语丹治疗；兼见阳痿、早泄、腰膝酸软等肾虚精关不固之证者，常合用水陆二仙丹益肾固精；伴小便频数量多属膀胱虚寒者，多合用缩泉丸治疗；伴有性欲下降兼唇舌紫暗等瘀血征象者，加土鳖虫、蜈蚣活血搜风通络；兼见心慌汗多者，常加煅牡蛎宁心敛汗；兼见水肿或腹水者，可加川椒目、大腹皮等利水消肿；伴下肢静脉曲张者，常加益母草、泽兰活血利水；伴见皮肤瘙痒，抓破后流脓血者，加连翘、赤小豆利水渗湿，解毒排脓。 医案举例 不寐 患者戴某，男，42岁。失眠5年余。难入睡，无睡意，寐浅，易醒，醒后难入睡。平素情绪欠佳，脾气急躁易怒，口干欲饮凉水，口苦，口黏，目畏光，目眵不多。巅顶胀痛，头晕，心悸，纳差，食后腹胀，易疲劳，小便黄而浑浊，大便不爽，质成形偏软，肛门有灼热感。舌质暗，苔黄，边有齿痕，舌下静脉粗，脉弦细。治疗上予龙胆泻肝汤加减，具体用药如下：龙胆草6g，焦栀子6g，黄芩6g，甘草6g，柴胡10g，生地10g，车前子10g包煎，泽泻10g，当归10g，甘松10g，丹参10g，炒白术10g，酸枣仁15g，夜交藤15g，川木通3g。服药7剂。 二诊时患者诉服药后睡眠改善大半，嘱患者守方继用7剂。 按语：不寐病首分虚实，伍老对于不寐病的患者，欲寐不能寐的多从虚证着手，不欲寐的患者多从实证入手。伍老常从肝论治不寐病，尤其注重对患者平素情绪的问诊，患者肝气郁久化火，故平素脾气急躁，脉弦；肝脉与督脉交会于巅顶，肝火上扰则见巅顶胀痛、头晕、目畏光，胆火上炎则口苦；肝火扰心，母病及子则心悸；肝气乘脾、木郁克土则见纳差，食后腹胀；肝经湿热下注则见小便色黄而浑浊、肛门灼热、大便不爽、舌苔黄腻。根据患者舌质暗、舌下络脉粗的特点，可知兼夹瘀血，辨证为肝胆实火上炎、肝经湿热下注，兼有脾虚夹瘀。本案中患者情绪不佳、纳差腹胀等肝郁脾虚之象，看似逍遥散证，然患者下焦湿热之象显著，亦有巅顶胀痛、目畏光等肝火循经上扰之象，故予以龙胆泻肝汤急以治标，佐以炒白术健脾止泻以先安未受邪之地。方中丹参活血清心除烦，甘松开郁醒脾行气，使气行则血行，夜交藤、酸枣仁是伍老治疗失眠的常用药对，以养心安神。
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