  国家药品监督管理局已批准的天麻素剂型包括天麻素注射液、乙酰天麻素片、天麻素片、天麻素胶囊等数种剂型。这些天麻制剂在眩晕、头面痛、心脑血管病、焦虑和抑郁等疾病的临床应用中积累了较多的经验。天麻素制剂被《头晕/眩晕基层诊疗指南(2019年)》、《前庭疾病国际分类方向下眩晕疾病的临床诊疗思维及治疗原则》、《眩晕急诊诊断与治疗专家共识》及《前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识》等多个临床路径、指南和专家共识推荐使用。为规范医务工作者在临床实践中对天麻素制剂的临床应用，明确使用范畴和治疗方案，北京脑血管病防治协会组织国内神经内科、急诊科、耳鼻喉科、心血管科、骨科、麻醉科、精神及心理科、植物研究所等多学科专家制定此共识，并经过多次讨论修改后形成终稿。本共识以“天麻素”及“gastrodin，gastrodia”为关键词，检索2020年6月前公开发表的临床及基础研究学术论文4000余篇，基于现有文献证据并结合专家意见及临床使用经验予以建议。 一 天麻素制剂的成分与药理作用 1979年，经昆明医学院、昆明制药厂及中国科学院昆明植物研究所周俊院士团队协作成功从天麻(G.elata)中分离提取并确定了天麻素化学结构，化学名称为4-羟甲基苯-β-D-吡喃葡萄糖苷。1980年，完成天麻素的全化学合成。1984年，天麻素注射液获批上市，实现了科研成果的转化。1985年，在天麻素基础上进行深度开发，天麻素衍生物乙酰天麻素及其片剂成功上市。通用名为“天麻素注射液”，商品名为“天眩清”首家被批准可用于静脉注射。天麻素的人工合成是“中药西制”理念的创新落地，天麻素的“中药西制”也使中国特色植物药发扬光大，成为具有广阔国际市场前景的中国原创化药。天麻素制剂具有广泛的生物活性，包括保护神经细胞、抗炎、镇痛、改善心肌缺血、脑缺血再灌注损伤、抗氧化、调节脂代谢、改善认知功能等作用。 保护神经细胞：动物与体外细胞实验表明，天麻素能有效提高神经细胞内超氧化物歧化酶(SOD)的表达、清除1，1-二苯基-2-三硝基苯肼(DPPH)自由基、抑制黄嘌呤氧化酶活性，促进脑源性神经营养因子(BDNF)的合成，发挥对神经元的保护作用。此外，天麻素可通过恢复局部脑缺血模型小鼠Wnt/β-catenin信号通路促进神经生发，还可降低帕金森病模型动物黑质致密部髓过氧化物酶(MPO)活性、脂质过氧化水平和一氧化氮(NO)生成，从而促进神经保护，减少神经元凋亡。天麻素调控糖尿病模型纹状体神经元的细胞外调节蛋白激酶1/2(ERK1/2)、BDNF和酪氨酸激酶受体损伤；通过调控经典抗氧化信号通路核因子E2相关因子2(Nrf2)/血红素加氧酶-1(HO-1)，降低炎症因子诱导型一氧化氮合酶(iNOS)的表达，同时增加大鼠模型大脑皮质的抗凋亡蛋白Bcl-2表达和降低凋亡蛋白Caspase-3的表达而抑制神经元凋亡；提高内源性抗氧化剂的含量，调控炎性信号通路中p38激酶活性，发挥神经保护作用。 抗炎、镇痛：动物与体外细胞实验表明，天麻素通过抑制炎性信号通路丝裂原活化蛋白激酶(MAPKs)家族和核因子-κB(NF-κB)从而调控小胶质细胞的增殖、活化及炎症反应，改善脑缺血大鼠血脑屏障功能；能够降低脊髓损伤小鼠肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白介素(IL)-1β等血清炎性因子水平；抑制糖基化终末产物(AGEs)诱导的小鼠神经小胶质细胞炎症因子的表达，从而发挥抗炎作用。通过阻断酸敏感性离子通道抑制脊髓突触电位，预防慢性炎症性疼痛；通过ERK1/2途径减少降钙素基因相关肽(CGRP)的上调，降低疼痛信息的传入和整合；消除高糖引起的背根神经节(DRG)小细胞电压门控钠电流的增强和电压门控钾电流的减弱，减轻疼痛反应。 改善心肌、脑缺血再灌注损伤：动物与体外细胞模型实验结果显示，在心肌缺血再灌注损伤中，天麻素通过调控磷脂酰肌醇-3激酶/丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶/丝裂原活化蛋白激酶(PI3-K/Akt/MAPK)信号通路和相关自噬及凋亡蛋白的表达变化，从而发挥心肌保护作用；同时，可以降低天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙二醛(MDA)的表达，增加心肌肌质网Ca2 -ATP酶含量和SOD清除自由基能力，减轻生物膜脂质过氧化反应，从而减少心肌梗死面积，改善心脏收缩和舒张功能，维持心肌细胞膜和线粒体的正常功能。天麻素通过抑制炎性小体核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3(NLRP3)/半胱氨酸蛋白酶-1(caspase-1)信号通路抑制心肌缺血再灌注损伤诱导的心肌微血管内皮细胞和心肌组织的焦亡。还有研究表明，天麻素可以减少再灌注损伤诱导的炎症因子释放，抑制诱导型一氧化氮合酶(NOS)、环氧合酶-2(COX-2)的表达，调节缺血性脑损伤区生长相关蛋白-43、突触囊泡蛋白、凋亡相关蛋白聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(PAPR)的表达，从而改善脑缺血再灌注损伤，缩小脑梗死面积，保护脑组织。 调节脂代谢，改善动脉粥样硬化：动物实验表明，天麻素能提高血液中胰岛素水平、高密度脂蛋白(HDL)含量，调节葡萄糖代谢，减少高脂血症大鼠血清中的总胆固醇(TCHO)和低密度脂蛋白(LDL)的合成，同时增加睾酮水平，调节糖和胆固醇代谢，从而抑制动脉粥样硬化斑块的形成，促进冠状动脉血流量的增加，改善动脉粥样硬化。 改善认知功能：研究显示，天麻素可以显著抑制β-淀粉样蛋白的产生和聚集、清除自由基、提高乙酰胆碱(ACh)含量，从而保护神经元免受Aβ诱导的损伤，提高脑内胆碱能系统功能，进而提高学习记忆能力、改善因血管性痴呆等引起的认知障碍。此外，天麻素能够升高痴呆模型大鼠皮层还原型谷胱甘肽(GSH)和谷胱甘肽还原酶(GR)的含量来改善大鼠学习记忆能力和抑郁样行为，对抗神经系统的退行性病变及通过抑制内质网应激和海马区NLRP3炎症小体的激活来减轻糖尿病性脑病。天麻素可通过保护浦肯野细胞，维持小脑长时程抑制，从而改善糖尿病大鼠运动性学习功能。 其他作用：动物实验结果显示，天麻素通过降低创伤后应激障碍大鼠模型海马中IL-6和IL-1β水平，降低诱导型NOS的表达和p38丝裂原活化蛋白激酶(p38MAPK)通路磷酸化，增加癫痫大鼠模型大脑皮质的抗凋亡蛋白Bcl-2表达和降低凋亡蛋白Caspase-3的表达而抑制神经元凋亡，显著抑制小鼠的自发活动，发挥明显的镇静催眠、抗焦虑、预防抑郁症的作用。此外天麻素通过增加癫痫大鼠大脑皮层Bcl-2基因的表达、增加海马中SOD、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)活性、抑制相关炎症反应途径等机制，从而抑制脑细胞凋亡、延迟癫痫发作时间和程度，达到对抗癫痫的效果。此外临床对照试验结果显示天麻素注射液可通过提高IgM、IgG和IgA水平，有效减轻机体氧化应激与炎症反应，提高机体免疫功能。 应用共识一： 天麻提取物主要化学活性成分为天麻素，具有保护神经细胞、抗炎、镇痛、改善心肌缺血、脑缺血再灌注损伤、调节脂代谢、改善动脉粥样硬化、改善认知功能等作用。 二 天麻素制剂的安全性研究 研究证据显示，对动物进行的急性毒性试验中，天麻素及其代谢产物对羟基苯甲醇(HBA)在急性给药治疗中安全有效。多项评价天麻素制剂安全性和有效性的Meta分析通过系统检索Pubmed、Embase、The Cochrane Library、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库及维普数据库，结果证实天麻素注射液的不良反应发生率低，不良事件发生率与对照组比较差异无统计学意义。2015年对天麻素制剂所致的315例不良反应/事件(ADR/ADE)进行回顾性研究结果显示，天麻素制剂ADR/ADE主要类型为一般不良反应，以轻度损伤为主，经密切控制后，不良事件均缓解或消失。 应用共识二： 天麻素制剂不良反应发生率较低，不良事件均为轻度损伤，经对症治疗后均得到缓解或消失，用于临床治疗安全。 三 天麻素制剂的临床应用现状及建议 天麻素制剂在眩晕、突发性聋中的临床应用：(1)眩晕：临床研究结果显示，天麻素制剂能够减轻眩晕程度和改善前庭功能，改善椎基底动脉供血。一项Meta分析系统评价天麻素注射液治疗后循环缺血性眩晕的有效性与安全性，通过检索PubMed、CNKI等数据库，共纳入11项随机对照研究(RCT)，累计受试者932例，将临床总有效率作为结局指标，结果显示，天麻素注射液单用或联合基础治疗的疗效优于对照组。多项Meta分析汇总天麻素注射液治疗眩晕的临床研究，评价其治疗眩晕的临床效果，入选研究均为RCT研究或临床对照试验，结果显示天麻素注射液治疗眩晕的疗效优于其他常用药物。天麻素还可改善内耳微循环，减轻膜迷路积水，减轻梅尼埃病引起的眩晕等症状，梅尼埃病患者经天麻素制剂治疗疗效显著优于对照组。天麻素注射液治疗前庭神经元炎患者，对眩晕等症状的改善优于对照组。(2)突发性聋：研究结果显示，在突发性聋患者的治疗中，应用天麻素注射液或者天麻素注射液联合高压氧等其他治疗，总有效率高于对照组，显著改善突发性聋患者的听力状况。 应用共识三： 天麻素制剂可改善脑部血液循环及内耳供血，有助于改善患者眩晕症状、提高听力水平，临床可使用天麻素制剂治疗血管源性头晕、梅尼埃病、前庭神经元炎等眩晕相关疾病及突发性聋。 天麻素制剂在头面痛中的临床应用：(1)头痛：研究显示，天麻素制剂能明显改善偏头痛患者的临床症状，降低视觉模拟评分(VAS)，缓解患者疼痛，缩短发作时间和发作次数，从而改善患者生活质量。同时研究结果显示，其能够降低患者血清降钙素基因相关肽(CGRP)、脑源性神经营养因子(BDNF)、NO、内皮素(ET)-1、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)的表达水平，而5-羟色胺(5-HT)及对氧磷酶-1(PON-1)水平则较对照组升高明显，提示天麻素制剂可能参与调节偏头痛患者氧化应激水平，改善其血管及神经功能。(2)神经痛：研究显示，天麻素胶囊联合卡马西平可显著提高原发性三叉神经痛患者的临床疗效，减轻疼痛、提高睡眠质量和生活质量。天麻素注射液配合针灸治疗的研究结果显示，枕神经痛患者经天麻素制剂穴位注射后其疗效显著优于单纯针刺组患者。 应用共识四： 天麻素制剂可用于偏头痛及三叉神经痛、枕神经痛等神经痛的治疗。 天麻素制剂在脑血管疾病中的临床应用：(1)脑出血：脑出血患者在常规治疗(包括控制血压、脱水降颅压等)的基础上加用天麻素制剂静脉滴注，可促进血肿吸收，显著减少血肿体积及血肿周围水肿，有效改善神经功能缺损。对109例急诊脑出血患者的研究显示，急性脑出血患者早期使用天麻素制剂可改善患者的预后，且不增加血肿进一步扩大的风险。(2)缺血性卒中：一项天麻素制剂治疗脑卒中的Meta分析共纳入23项随机对照试验(1927例患者)，结果显示，天麻素制剂组神经功能改善优于对照组，天麻素制剂能有效改善脑卒中患者的神经功能缺损。一项天麻素制剂治疗急性脑梗死的系统评价结果显示，在常规治疗(抗血小板、抗凝、他汀等药物治疗)基础上联用天麻素注射液，可显著改善急性脑梗死患者的临床症状、有效降低神经功能损害程度、提高患者日常生活活动能力、改善血液流变学指标、降低血脂含量。研究显示，天麻素用于急性脑梗死患者可促进SOD的释放，降低MDA的产生，抑制脂质过氧化反应，减轻氧自由基诱导的神经细胞损伤，从而达到保护神经细胞的作用；还可降低患者血清C反应蛋白(CRP)、NO和内皮素ET，改善患者血管内皮细胞功能、减轻缺血组织的炎症反应，同时明显改善患者临床神经功能。另外，对接受神经介入血管内治疗的脑血管病患者的研究显示，天麻素注射液可显著升高血管内操作后患者血清NO浓度水平、降低ET-1浓度，提示天麻素对血管内皮具有保护作用，有助于减少血管内操作后血管痉挛的发生。 应用共识五： 在常规治疗(包括控制血压、脱水降颅压等)基础上，使用天麻素制剂可促进脑出血患者的血肿吸收，减轻水肿程度，改善神经功能缺损状况；可改善缺血性卒中患者的血液流变学、保护神经细胞、改善血管内皮细胞功能，减轻脑组织缺血性损伤，改善患者临床神经功能，天麻素制剂可用于脑血管疾病的治疗。 天麻素制剂在心血管疾病中的临床应用：(1)高血压：临床实践表明，在使用降压药物的基础上加用天麻素制剂可进一步降低高血压患者的血压水平，对头晕症状具有良好的改善作用；在肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂治疗基础上，加用天麻素制剂治疗能够显著提高老年原发性高血压患者的抗氧化能力，改善动脉弹性及血管超负荷指数，有效控制血压、改善临床症状。难治性高血压患者经天麻素制剂治疗后，血压显著下降，可能通过调节血管活性物质(ET和NO)来实现降压。一项天麻制剂治疗原发性高血压的Meta分析共纳入27项随机对照研究，共计2674例患者，结果显示，与常规西药组比较，天麻制剂组在降压疗效、中医证候疗效方面比单纯用常规西药治疗更有效。(2)冠心病、心绞痛：冠心病、心绞痛患者在常规治疗(抗血小板药、他汀类降脂药、硝酸酯类药物、钙离子拮抗剂等)基础上应用天麻素制剂治疗，与常规治疗相比，能够降低心绞痛发作频率、缩短心绞痛持续时间，且在治疗过程中天麻素制剂能有效提高治疗总有效率、心电图总有效率。天麻素制剂还可改善单硝酸异山梨酯所致老年冠心病患者头痛。 应用共识六： 在高血压、冠心病、心绞痛患者的临床治疗中，使用天麻素制剂可改善患者高血压情况；能扩张血管、增加心肌血流量及改善心肌微循环；可降低心绞痛发作频率、缩短心绞痛持续时间、缓解硝酸酯类药物的不良反应，可用于心血管疾病的治疗。 天麻素制剂在焦虑、抑郁、失眠及精神心理疾病伴发的躯体不适中的临床应用：(1)焦虑、抑郁、失眠：临床研究显示，天麻素制剂针对多种原因导致的焦虑、抑郁、失眠等疾病具有显著的改善作用。焦虑患者经天麻素制剂治疗后，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分结果显著优于对照组。卒中后抑郁患者在应用米氮平等药物治疗的基础上，联合应用天麻素制剂(2周静脉滴注 2周口服)，汉密尔顿抑郁评分(HAMD)下降及总有效率显著优于对照组。(2)精神心理疾病伴发的躯体不适：研究显示，老年神经衰弱患者在经方辨治的基础上加用天麻素注射液，其睡眠障碍、头昏头痛、躯体不适、心慌、多汗及情感障碍等方面的改善效果均优于对照组；神经衰弱患者在常规治疗的基础上加用天麻素制剂，能够有效改善临床症状、提高睡眠质量、稳定患者情绪、纠正自主神经功能紊乱；伴精神心理障碍的老年功能性消化不良患者，在奥美拉唑、多潘立酮等药物治疗的基础上加用天麻素注射液，消化不良症状改善及焦虑抑郁等精神心理障碍评分均显著优于对照组。 应用共识七： 天麻素制剂可用于临床治疗患者焦虑、抑郁、失眠等，可缓解躯体化症状。 四 展 望 近年来，一些研究也探索了天麻素制剂在认知障碍、癫痫、周围神经病等其他疾病临床治疗中的作用，并获得了初步结果。研究显示，天麻素制剂有助于改善认知功能：(1)术后认知障碍：有研究应用天麻素制剂来预防与心肺旁路手术(CPB)相关的认知功能减退，结果显示，在接受二尖瓣置换术患者体外循环过程中，使用天麻素制剂可降低认知功能减退的发生率。宫颈癌根治术后患者在常规治疗基础上应用天麻素制剂，能够改善术后患者的认知功能障碍，缩短睁眼、拔管及苏醒的时间，降低血清S100β蛋白浓度水平，改善术后脑代谢。(2)血管性痴呆：研究结果显示，天麻素制剂能显著改善血管性痴呆患者的认知功能和脑血流状况；在多奈哌齐等药物治疗基础上应用天麻素制剂，血管性痴呆患者简易智力状态检查量表、日常生活能力量表、Hachinski缺血量表及脑电图等指标的改善均优于对照组。(3)帕金森病合并认知障碍：帕金森病合并轻度认知功能损害(PD-MCI)的患者在常规治疗基础上应用天麻素注射液，患者的认知功能明显改善，尤其在视空间与执行、语言及延迟记忆等方面有显著改善。目前天麻素用于预防术后谵妄和认知功能障碍的临床随机对照研究正在进行中，《中国痴呆诊疗指南(2017年)》也提出天麻素制剂用于治疗血管性痴呆的探索方向，期待未来可以获得更多的临床应用证据。 另外，有研究结果显示，癫痫患者在常规抗癫痫药物治疗基础上加用天麻素制剂，总有效率及异常脑电图的改善率显著高于对照组，且能减轻炎症反应。糖尿病性周围神经病患者在应用甲钴胺治疗的基础上加用天麻素注射液，肢体疼痛、麻木等症状的改善优于单独应用甲钴胺，提示天麻素制剂在癫痫及周围神经病的治疗中有一定前景，未来需要更多的临床研究来提供临床应用证据。 五 总 结 本共识围绕天麻素制剂的临床应用关键问题进行编写，将天麻素制剂的临床应用研究采用循证医学的方式进行有效性与安全性的总结，并与多学科专家的临床经验相结合，为临床合理应用提供具有针对性及科学性的指导。未来还需开展对天麻素制剂更为深入的探究，开展更大样本量的高质量临床研究，获得更多的临床证据，进一步指导临床用药。本共识将定期更新和完善。
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