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作者：首都医科大学附属北京朝阳医院 杨中甦 1 重视治疗原发病 首先应该重视治疗原发病。 如果是缺血性心肌病，心脏大血管严重狭窄引起的，应该考虑进行血管内支架或搭桥术改善心肌供血，唤醒冬眠的心肌，心肌少供血就少工作。 如果是高血压引起的心衰，应该严格控制血压，如果能耐受要降到130／80 mmHg以下，低于120／80 mmHg更理想。 如果是由于肥胖引起的代谢性心肌病，应该严格控制体重，逐步把体重降到正常，脂肪细胞能够分泌多种有害激素，使机体处于高凝，氧化应激和慢性炎症状态，引起心脏扩大，心肌纤维化，心功能减退。 如果是酒精性心肌病引起的，应该严格戒酒，并给予维生素B1治疗，因为饮酒可导致维生素B1的吸收和利用障碍，心脏能量合成减少，导致心衰，如果每天摄入80 g酒精（大约2两白酒或2瓶啤酒），连续五年，就有可能引起心衰或房颤。 甲亢患者要系统的治疗甲亢。对于遗传性心肌病心衰，要重视家系基因筛查。心室肥厚的患者，心电图出现矛盾的QRS低电压和胸导r波递增不良，应当排除是否有恶性浆细胞病或转甲状腺蛋白心肌淀粉样变，并针对病因治疗。 如果是快速性心律失常引起的心肌病心衰，应该应用药物或导管消融纠正快速性心律失常，维持正常窦性心律，如果是快速性房颤引起的心衰，药物和导管消融都难以控制房颤的节律和室率，应该考虑房室结消融，同时置入心脏再同步化起搏器，如三腔起搏器（CRT）或希浦氏系统起搏。 缓慢心律失常需置入起搏器的患者，如果起搏频次较多＞20％，不宜选用右室心尖起搏，应该选用具有同步化功能的起搏器。但是有左室流出梗阻的肥厚型心肌病患者，可选用右室心尖起搏，改变心室激动和收缩顺序，减轻左室流出道梗阻。 2 优化药物治疗 第二，应该重视优化药物治疗，特别强调应用新四联抗心衰的药物：包括β受体阻滞剂，RAS系统抑制剂（沙库巴曲缬沙坦等），醛固酮受体拮抗剂，钠葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i，如达格列净和恩格列净等）。如果肾功能和血压允许，应该早联合，逐渐滴定至靶剂量。 这些药物能够阻断体内活化的过多的有害激素，减少有害激素对心脏的刺激，不仅改善症状，还能够改善病人的预后，能够优化心脏的能量代谢，减轻心脏负荷，防治心肌的纤维化，逆转心脏的重塑，减轻氧化应激，保护血管内皮功能，提高室颤阈，减少室颤的发生，降低死亡率，提高患者生活质量。其中有些药物还能降体重和降血压，SGLT2i对射血分数降低或保留的心衰患者都能明显获益，近半数心衰患者是EF（＞50％）保留的心衰，并且多不会转变成EF降低的心衰，EF保留的心衰多见于老年人，高血压和心肌肥厚的患者，EF保留的心衰应用SGLT2i能明显获益，而应用新四联中其他三类药物获益不明显。 只有能阻断过度活化的有害激素内分泌的药物，才能既减轻病人症状又改善预后，临床上应用的其他不具有拮抗体内过多的有害激素的单纯利尿、扩血管药和大多正性肌力药物，只能减轻病人的症状，不能改善预后。 3 心肌再同步化治疗 第三，心肌再同步化治疗，如果患者心电图有完全性左束支传导阻滞QRS波群＞0.13秒，或室内阻滞QRS波群＞0.15秒（可能存在左束支传导阻滞），应该给予置入有再同步化功能的起搏器治疗，包括CRT或希浦氏系统起搏，以优化房室和室间传导顺序，逆转心脏重塑，改善心功能。 4 预防猝死 第四，预防猝死，经过上述优化治疗3个月后，左室射血分数（EF）仍低于35%，预期病人寿命大于一年，应该给予置入体内埋藏式除颤器（ⅠCD）。 如果是缺血性心脏病，或有过室速，黑矇晕厥的患者置入lCD获益更大，EF＜35%，更容易发生室颤，而ICD能够迅速识别室颤，并在20秒内给予除颤，成功率99%。 室颤多发生在院外，心衰患者或死于室颤或死于终末期多器官功能衰竭，对于终末期严重心衰患者应该考虑做心脏移植。 5 注意生活方式 第五，心衰患者平时应该注意低盐清淡饮食，戒烟戒酒，精神放松，缓解压力，在医生的指导下适当多活动。 要有充足的睡眠，通过健康的生活方式和药物控制好血压，血糖，血脂和体重。 尽量避免不必要的输液（特别是含钠液体），日常要注意出入量，适当调整利尿剂的用量，血钾水平最好控制在接近正常上限，出量要大于入量，或出入量平衡，保持体重相对稳定。 来源：哈特瑞姆心脏之声 |
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