2022年胸科之窗文献研读：弥漫性特发的肺神经内分泌细胞增生症的临床及影像特征

胸科之窗

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杨先春

湖北省人民医院汉阳医院放射科

CASE

• 女， 95 岁 

• 主诉：进行性劳力性呼吸困难 6 周 

• 患者诉端坐呼吸和下肢水肿。无发热、咳嗽、胸痛或其他的症状。 

• 既往史：高血压、2 型糖尿病和哮喘病史（70 岁（25 年前）诊断）。日服两次二甲双胍 1000 mg、呋塞米 20mg、乙酰水杨酸 100 mg和奥美沙坦 20 mg。 

• 无吸烟史，无职业或环境接触有毒烟雾史
  

体格检查

• 体检检查：呼吸急促，外周血氧饱和度为 93%，鼻导管以 1 L/分钟补氧。听诊呼吸音正常，对称地双下肢凹陷性水肿延伸至双膝。无颈静脉扩张。
  

实验室检查

• 入院血液检查：血红蛋白为 12.8 g/dL，白细胞计数正常，C 反应蛋白为 1 mg/dL。嗜铬粒蛋白A为4 nmol/L（正常值<3 nmol/L） 

• 肾功能：正常，血清肌钙蛋白 I 正常，N 端 pro b 型利钠肽 (NT-proBNP) 为 100 pg/mL，D-二聚体为 1.28 ug/mL。 

• 初始动脉血气分析：低氧血症和慢性呼吸衰竭，pH 值为 7.39，pCO 2 69 mmHg，pO 2 52 mmHg，HCO 3为 41.8 mEq/L。
  

初始胸片（图1）

胸部CT

超声心动图（图3）

• 超声心动图示结节粘附于右心房（箭头） 

• 左心室射血分数正常，未见左右分流，可见三尖瓣反流伴中度肺动脉高压 (PH)（估计肺动脉收缩压 [PASP] 为 53,57 mmHg） 

• 查病史：患者三年前超声心动图估计 PASP 为 25 mmHg，右心房无明显结节

回顾既往CT检查

最大肺结节行经胸针吸活检

• 病理检查

  1. 小的深染细胞，没有有丝分裂或坏死（图5） 

  2. CD56、突触素和嗜铬粒蛋白 A 呈强阳性（图6) 

  3.  Ki-67 指数在 1% 和 3% 之间 

• 诊断：与典型的类癌瘤一致（高分化 NET，低级别），结合临床及影像，考虑DIPNECH 演变高分化NET

图5

图6

后续诊断

• 右心房结节：推荐经食道超声心动图以及镓 68 DOTATOC 正电子发射断层扫描 (PET) 扫描，以确认心脏结节是否对应于转移性疾病。然而患者年事已高，两次检查均被取消 

• 肺结节：鉴别诊断：良性肿瘤、恶性肿瘤、感染性和炎症性结节。 

• 基于患者病程长和多年CT 评估，我们缩小疾病范围，通过活检明确诊断两者均符合 DIPNECH 综合征
  

后续治疗

• 患者接受了皮质类固醇吸入器、长效β受体激动剂吸入器和利尿剂治疗，症状得到暂时改善 

• 通过及内科、肿瘤科、肺科和放射科的MDT会议后，决定采用保守的方法，未行任何如生长抑素类似物等定向治疗 

• 一周后患者出院 

• 六个月随访：患者持续右心衰症状，且表现状态有所下降 

• 确诊八个月后：患者去世

讨论

概述

• 弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生症（DIPNECH）：是一种以支气管和细支气管壁内神经内分泌细胞增殖，伴局部浸润，偶尔合并小瘤为特征的罕见的肺实质疾病 

• 约50%DIPNECH 患者同时诊断为 NET；因此2015年WHO分类将其定义为肺 NEN癌前病变；近年来，因该病具有典型临床、放射学和组织病理学表现，多数学者认为DIPNECH 是一种原因不明的综合征 
  

• 该病最初由 Aguayo 等于 1992 年首次报道，迄今文献病例约200+例
  

流行病学

• 患病率：尚不清楚（较低） 

• 发病年龄：任何年龄，主要见于中年（40 - 60 岁/50-70岁） 

• 发病人群：几乎只见于不吸烟中老年女性 

• 地域与人种：不详
  

组织病理

• DIPNECH支气管黏膜上皮内弥漫性成簇、线状或结节状神经内分泌细胞增生，无基底膜突破 

• 如显示局部浸润性生长和结节形成并突破基底膜，则结节直径≤5 mm称为类癌小瘤，结节直径> 5 mm称为类癌
  

组织病理镜下观

• DIPNECH 病变局限于支气管黏膜上皮内 

• 表现为圆形、椭圆形、短梭形细胞，大小形状相对一致 

• 表现为增生；数量多；核大; 细胞质少；细胞核深染或呈细颗粒状；核仁不明显；细胞无异形，有丝分裂期不常见，无坏死 

• 细胞可散在单个或呈线状，或在细支气管上皮基部形成小巢，甚至完全取代细支气管上皮，导致管腔狭窄但不能穿透基底膜 

• 若细胞穿透基底膜浸润纤维化间质，呈结节状生长，结节直径2～5mm，为类癌瘤
  

免疫组化

• DIPNECH 和类癌小瘤的确诊主要基于免疫组织化学染色，免疫组化染色神经内分泌标志物： 

• CgA、Syn、CD56：阳性 

• CK、TTF1：可为阳性 

• CK5/6、P40：阴性

临床表现
 

• 症状与体征：

• 隐匿性发作的劳力性呼吸困难 

• 咳嗽（干咳为主），或咳痰，可伴有痰中带血 

• 喘息（易误诊为哮喘或慢性阻塞性肺疾病） 

• 气短 

• 部分无任何症状和体征（惰性病程） 

• 相关检查： 

• 肺功能检查：阻塞性或限制性通气功能障碍
  

影像学表现（首选CT检查）

• 主要影像学特征：

• 双侧弥漫性气道性（背景肺）改变： 

• 空气潴留征 

• 马赛克征（马赛克衰减）

• 肺结节：

• 多发常见，亦可单发；大小不一 

• 实性结节，或pGGN/mGGN均可 

• 几乎无钙化 

• 结节多沿小叶中心（支气管血管束）分布，MIP图有助于观察 

• 结节周围常见空气潴留影，结节多位于空气潴留影中心 

• 境界清晰，胸膜下可豁免

• 其它影像学表现：

• 病程长，肺结节长期无变化或变化不明显（惰性特征）

• 肺部慢性炎症或肺纤维化 

• 支气管壁增厚：伴管腔 狭窄、扩张 

• 闭塞性细支气管炎 

• 可合并其它器官（肝、心脏等）类癌表现

鉴别诊断

• 转移瘤：原发恶性肿瘤病变，结节多为实性，呈自由分布 

• 肺微小脑膜上皮样结节：表现为单发或多发磨玻璃或实性结节影，鉴别困难 

• 肺癌：主要于单个肺结节的DIPNECH
  
  

治疗及预后

• 治疗： 

• 单发实性结节或GGN，特别是结节直径>5MM需警惕类癌瘤时可选择手术切除 

• 弥漫性肺结节或肺功能限制严重选择保守治疗（包括临床观察、口服和吸入类固醇、化疗），亦可选择手术肺切除，甚至肺移植 

• 预后： 

• 一般惰性生长，严重影响肺功能者预后较差，死亡率高
  

小结

• DIPNECH是一种罕见的疾病，呈惰性生长 

• 该病几乎只见于中老年（不吸烟）女性 

• 影像学表现注意包括肺结节（常多发，亦可单发，实性结节或GGN均可，小叶中心分布）和背景肺（马赛克征和空气潴留征） 

• 该病需注意肺内直径大于5mm结节有转化类癌风险，需引起重视
  

参考文献：略