透析患者继发性甲状旁腺功能亢进症，拟钙剂如何准确应用？

继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）是慢性肾脏病（CKD）患者的常见并发症之一

CKD 是一个全球性的健康问题，呈现出发病率高、并发症多、致残率和致死率高的特点^[1]。而 SHPT 是 CKD 患者最常见的并发症之一。

SHPT 多发生于 CKD4 期以上的患者，是机体对钙、磷、活性维生素 D 代谢紊乱的一种适应性反应。2017 版改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）指南指出，对于 CKD3a-5D 期患者，CKD-MBD 治疗应根据血磷、血钙、甲状旁腺激素（PTH）等一系列测定结果综合考虑。

指南中指出对于 CKD 5D 期需要降 PTH 治疗的患者，建议使用拟钙剂、骨化三醇或维生素 D 类似物，或联合拟钙剂和骨化三醇或维生素D类似物治疗^[2]。由此可见，对于 CKD 患者 SHPT 的治疗指南肯定了拟钙剂的潜在获益，并推荐其作为治疗 SHPT 的一线用药。

拟钙剂在血液透析患者SHPT中的应用

在甲状旁腺组织中，拟钙剂通过作用于钙敏感受体（CaSR），直接抑制 PTH 的分泌和甲状旁腺细胞的增殖。与活性维生素 D 相比，拟钙剂不会增加肠道对钙和磷的吸收，从而避免了活性维生素 D 等药物可能引起的血钙和血磷升高。

在我国约 60% 的维持性透析患者有不同程度的 SHPT 表现，而这些患者中 PTH 控制的达标率仅为 55% 左右。现有的临床研究证据显示，拟钙剂在血液透析患者中发挥着重要作用：

• 拟钙剂可有效降低SHPT血液透析患者血清PTH水平；

• 拟钙剂有效抑制血液透析患者的异位钙化；

• 拟钙剂改善血液透析患者骨代谢水平。

2018 年《拟钙剂在慢性肾脏病患者中应用的专家共识》指出，在血液透析患者中使用拟钙剂可控制 SHPT，拟钙剂尤其适用于 SHPT 患者伴发高钙血症、合并明显血管钙化或使用活性维生素 D 治疗效果不佳时^[3]。

注射用拟钙剂依特卡肽（Etelcalcetide）在血液透析患者SHPT中的应用

目前拟钙剂药物包括盐酸西那卡塞、依特卡肽和伊万卡赛（Evocalcet）。2004 年西那卡塞作为第一种口服拟钙剂在美国批准上市，其疗效及安全性得到充分肯定。胃肠道不适是其最常见的不良反应，在服用西那卡塞的患者中约 15％~30％ 会出现恶心和(或)呕吐症状^[4]。

依特卡肽作为注射用钙敏感受体激动剂，通过其末端的半胱氨酸基团与钙敏感受体胞外区域第 482 位上的半胱氨酸结合形成二硫键而激活CaSR^[5]。2017 年 JAMA 发表了依特卡肽和西那卡塞的头对头 III 期临床研究，该研究纳入 683 例患者，随机注射依特卡肽 5mg（n=340）每周 3 次或者口服西那卡赛 30 mg（n=343）每天 1 次，持续 26 周。

结果显示，在第 20～26 周测定患者 PTH 水平时，随机接受西那卡塞的 343 例患者中的 198 例(57.7%)和随机接受依特卡肽的 340 例患者中的 232 例(68.2%）PTH 浓度降低超过 30%。随机接受依特卡肽的 178 例患者(52.4%) PTH 浓度降低超过 50%，而西那卡塞组为 138 例患者(40.2%)。西那卡塞和依特卡肽组中血钙降低发生率分别为 59.8% 和 68.9%。

另外，依特卡肽组中有 18.3% 的患者报告存在恶心症状，13.3% 的患者出现呕吐；西那卡塞组 22.6% 的患者出现恶心症状，13.8% 的患者出现呕吐^[6]。依特卡肽组较西那卡塞组出现更少的胃肠道不良反应，可能得益于其静脉给药途径的优势。

总结

CKD-MBD 对 CKD 患者预后的影响正日益引起临床医生的重视。拟钙剂因为其显著降低 PTH 水平且同时降低血钙和血磷而成为 SHPT 治疗新的有效手段。口服拟钙剂西那卡塞因其胃肠道不良反应导致患者依从性低，新一代静脉拟钙剂依特卡肽即将上市，从而为临床医生提供新的治疗选择。

作者：马敏琳

文章转载自：复星健康医生端

参考文献：

［1］李贵森. 2019 年《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》解读. 诊断学理论与实践, 2020, 19(3): 229-231.

［2］Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD⁃MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease⁃Mineral and Bone Disorder (CKD⁃MBD)[J]. Kidney Int Suppl, 2017, 7(1): 1⁃59.

［3］余学清等. 拟钙剂在慢性肾脏病患者中应用的专家共识. 2018, 34(9): 703-708.

［4］Palmer SC, Nistor I, Craig JC, et a1. Cinacalcet in patients with chronic kidney disease: a cumulative meta-analysis of randomized controlled trials[J]. PLoS Med, 2013, 10(4): e1001436.

［5］Shawn T Alexander, ext al. Critical Cysteine Residues in Both the Calcium-Sensing Receptor and the Allosteric Activator AMG 416 Underlie the Mechanism of Action. Mol Pharmacol,2015 Nov;88(5):853-65.

［6］Geoffrey A Block, et al. Effect of Etelcalcetide vs Cinacalcet on Serum Parathyroid Hormone in Patients Receiving Hemodialysis With Secondary Hyperparathyroidism: A Randomized Clinical Trial. JAMA,2017 Jan 10;317(2):156-164.