急性穿支动脉梗死患者临床预后的预测因素

前言

脑穿支动脉区域内的梗死症状往往是波动的，总是导致不同的临床结果。虽然既往有过穿支动脉小血管闭塞发生急性脑梗死患者在住院期间神经功能恶化的预测因素，但预测穿支动脉梗死（PAI）临床结局的因素仍存在争议。此外，静脉溶栓治疗腔隙性卒中的疗效尚不明确。

本研究的目的是基于放射学检查结果分析可能的因素，尤其是静脉tPA与PAI临床结局之间的关系。

材料和方法

患者

我们回顾前瞻性收集我们机构卒中登记处的数据。研究连续纳入了2008年1月至2015年6月脑卒中症状出现12小时内的超急性PAI患者。我们排除了大动脉硬化性梗死或心脏栓塞的患者。发病后24小时至48小时进行脑成像确诊。纳入有磁共振成像(MRI)或计算机断层扫描(CT)证据的穿支动脉区域内梗死的患者，包括豆纹动脉(LSA)、脑桥前动脉(APA)和丘脑的动脉(TA)(图1)。

图1 DWI显示右侧LSA（A）、右侧TA（B）和左侧APA（C）的PAI

临床方案

收集患者包括年龄、性别、吸烟状况、高血压病史、糖尿病、高胆固醇血症、既往卒中/TIA等病史。在入院时和入院后24小时评估美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）。还对24小时内NIHSS的分值变化进行了统计。卒中后3个月的改良Rankin量表得分为0-1，提示临床结果良好。

影像学分析

MRI成像方案包括T1W1、T2W1，DWI和FLAIR。使用PAC手动测量DWI上的病灶体积。在该层面上确定每个层面上病变的最大直径，并垂直测量第二个直径，再次选择最大长度（图2）。对正交DWI病变直径的评估由一名神经学家和一名对临床数据不知情的高级神经学家在每个层面上手动测量。通过DWI病灶直径乘以π/4，计算每个节段的梗死面积。通过将每个层面上的梗死面积相加，再乘以层面厚度（5 mm或6 mm），计算出整个梗死体积。同样测量了两名患者CT上的病灶体积。

图2.基于DWI的PAI体积测量示例。A、 B、C和D在DWI上显示急性LSA不同部位的梗死。梗死体积计算如下：A层面上长轴梗死长度为19.62 mm，短轴为18.03 mm。因此，该截面上的病灶面积为19.62×18.03×π/4=277.83 mm2。将每个截面上的梗死面积相加，乘以截面厚度（6mm）：面积[A+B+C+D]（mm2）×厚度（mm）×0.001=4.28ml，计算出整个梗死体积。

统计分析

使用SPSS软件进行统计分析，p＜0.05为差异有统计学意义。分析90天出院(mRS≤ 1 vs mRS≤ 2)、是否采用iv-tPA以及梗死部位(LSA、TA和APA)之间患者特征的差异。分类数据采用fisher精确法检验，连续值采用Mann-Whiney法检验。采用多因素二元逻辑回归(包括pvalue<0.10的变量)分析与90天临床结局相关的因素。

结果

人口统计和一般特征

2008年1月至2015年6月，在卒中症状出现的12小时内，连续84名患者通过脑部MR或CT诊断为PAI（MR诊断率为97.6%）。其中，80例患者在PACS上有影像（78例为MR，2例为CT）。根据MR的放射学报告纳入了四名患者，但不包括在梗死体积测量中。53例（63.1%）患者（包括4例PACS上未显示图像的患者）为豆纹动脉梗死（LSAI），21例（25.0%）患者为丘脑动脉梗死（TAI），10例（11.9%）患者为脑桥前动脉梗死（APAI）。患者平均年龄为61岁（IQR 56,70），其中67.9%（57/84）为男性。高血压患者占66.7%（56/84），糖尿病患者占26.2%（22/84），高脂血症患者占19.0%（16/84）；既往卒中/TIA患者占11.9%（10/84），吸烟史患者占50.0%（42/84）。静脉注射重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）治疗的患者占67.9%（57/84）。基线检查时NIHSS评分中位数为5（IQR 3-8）。梗死体积中位数为0.68 ml（IQR 0.38，1.61）。住院期间，38.1%（32/84）的患者接受了单抗血小板药物治疗，57.1%（48/84）患者接受了双抗血小板治疗，4.8%（4/84）患者由于早期神经功能恶化接受了抗凝治疗。

与临床结果相关的因素

在84例患者中，59例（70.2%）患者取得了良好的90天临床疗效。其中包括所有TAI（21/21）、64.2%的（34/53）LSAI和40%的（4/10）APAI，分布差异显著（p＜0.001）。在单变量分析中，与预后差的患者（mRS 2-6）相比，临床预后好的患者更年轻（p=0.027），既往卒中/TIA的患病率更低（p=0.006），基线NIHSS更低（p<0.018），24小时NIHSS较低（p<0.001），24hNIHSS变化更多（p=0.020），梗死体积更小（p=0.002）。抗血栓治疗的选择也与90天临床结果相关（p=0.033）。（表1）在多变量分析中，调整年龄、基线NIHSS、高血压和吸烟史、梗死部位和治疗后，只有既往卒中/TIA（OR0.09，95%CI 0.01–0.68，p=0.020）和梗死体积（OR0.64，95%CI0.43–0.96，p=0.032）与临床结果独立相关。在按梗死区域进行的分层分析中，梗死体积与临床结果的相关性仅在LSAI中显著，而在TAI和APAI中无统计学意义。（表2）在LSAI的受试者工作特征曲线（ROC）分析中，我们发现梗死体积超过1.40 ml的患者往往临床预后较差，曲线下面积（AUC）为0.82（95%CI 0.69–0.95），敏感性为0.81，特异性为0.76。

表1 不同临床结果患者的比较

表2不同梗死区域临床结果不同的患者之间的比较

不同动脉区域PAI的影响因素

在单因素分析中，PAI的三个部位之间只有既往卒中(p = 0.011)和梗死体积(p = 0.024)存在显著差异，APAI患者更有可能既往发生卒中/TIA, LSAI患者的梗死体积比TAI和APAI患者更大(表2)。

静脉溶栓患者与非溶栓患者的相关因素分析

57名患者（67.9%）接受了静脉溶栓治疗。这两组患者的基线NIHSS和24小时NIHSS变化差异显著（p=0.013，p=0.009），尤其是LSAI（p=0.035，p=0.007）。静脉溶栓治疗与PAI 90天临床结局之间没有显著相关性（表3）。

表3 静脉溶栓患者与未溶栓患者的比较

讨论

在我们的研究中，我们发现PAI患者年龄较小、无卒中/TIA病史、基线NIHSS评分较低、梗死体积较小、丘脑病变位置和双重抗血小板治疗与90天良好的临床结果相关。依据MRI研究我们发现90天的良好预后除了与梗死体积大小相关外，还取决于部位。此外，我们发现尽管静脉注射tPA改善了LSAI患者发病后24小时的NIHSS，但对90天的临床结局没有显著影响。

PAI常发生在基底节区、放射冠、丘脑或脑桥，据推测是由于源于大脑中动脉(MCA)、大脑后动脉(PCA)和基底动脉(BA)的单根穿支动脉(LSA、TA和APA)闭塞所致。PAI的动脉闭塞通常是由小血管疾病的纤维蛋白样变性和载体动脉狭窄段的局部血栓形成引起的。虽然一致认为PAI是一个同质实体，但PAI的进展随着病变部位的不同而不同。在我们的研究中，无论接受何种治疗，所有TAI患者都表现出良好的临床结果。相比之下，LSAI的良好结果百分比较低（64%），APSI只有40%的患者获得了良好结果。梗死部位的预后差异可能主要是因为这两个部位皮质脊髓束的损伤比丘脑更严重。

许多腔隙性卒中研究报道了梗死面积与临床结局之间的关系。在皮层下小卒中二级预防试验中，Asdaghi等人研究了1679名DWI上显示腔隙性梗死的患者，发现在调整了年龄和其他已知的3个月预后不良的预测因素后，梗死体积可以预测功能性残疾。腔隙性卒中受其梗死面积的限制，通常以“病灶直径＜15 mm”来判断。然而，PAI作为小血管疾病的一种亚型，可能比传统定义的要大。不幸的是，使用传统的卒中亚型量表很难解决这个问题。我们的研究是第一项针对急性PAI患者的研究，包括那些接受静脉注射tPA的患者。与之前的研究类似，我们还发现梗死体积增加，尤其是LSAI，是不良临床结局的独立预测因素。此外，既往卒中/TIA是预后不良的另一个独立预测因素，这是以前从未报道过的。

到目前为止，溶栓治疗急性PAI的疗效尚不清楚。腔隙性卒中溶栓治疗的研究结果存在争议。Lahoti等人将54例接受溶栓治疗的腔隙性脑梗死患者与48例未接受溶栓的患者进行了比较。良好结果率（90 d mRS≤ 1） 两组的情况相似（65%对63%；p=0.84）。另一项研究比较了195名溶栓患者和9873名腔隙性卒中非溶栓患者，发现溶栓治疗的患者比安慰剂治疗的患者表现更好（90 d mRS≤ 2.相对风险，1.84；95%置信区间，1.59–2.13）。在该研究中，使用OCSP（牛津郡社区卒中项目）对腔隙性卒中进行了定义，纳入了脑部成像阴性的患者。此外评估具有良好基线功能状态的腔隙性卒中患者的临床结果,选择90d mRS≤ 2的灵敏度可能低于mRS≤ 1。因此，我们使用90天mRS≤1作为良好临床结果，并以DWI为主要依据的放射学定义招募PAI患者。我们的结果表明iv-tPA改善了发病后24 h的NIHSS，但对90天的预后无显著影响。这一观察结果的可能解释是，即使在静脉注射tPA治疗24小时后，PAI早期的运动障碍通常是进展的。

CHANCE（氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危患者）试验证明，在改善急性轻型卒中或TIA患者的90天功能预后方面，双重抗血小板（氯吡格雷和阿司匹林联合使用）优于单独使用阿司匹林。尽管CHANCE的数据没有描述这些患者中小血管梗死的百分比，但另一项研究报告49%的轻型卒中患者是由小血管闭塞引起的。这些结果表明，在急性期，小血管梗死患者更可能从双重抗血小板治疗中获益，而非单用抗血小板治疗。值得注意的是，我们的研究首次比较了双重血小板、单一抗血小板和抗凝治疗急性PAI的效果。短期双重抗血小板治疗的患者往往比单用抗血小板或抗凝治疗的患者预后更好。潜在的机制可以解释为对神经系统恶化的预防作用更强，这在PAI的早期过程中很常见。“皮层下小卒中的二级预防”（SPS3）研究对3020例MRI- DWI证实的近期腔隙性卒中（＜180 d）患者进行了长期联合阿司匹林和氯吡格雷治疗与单独阿司匹林治疗的比较。在阿司匹林中联合氯吡格雷并没有显著降低复发性卒中的风险，并显著增加出血和死亡的风险。这些结果表明，虽然双重抗血小板可能在急性PAI的早期更有效，但没有证据支持长期使用。尽管有报道称PAI对进展性卒中有效，但在我们的研究中，我们没有评价PAI的抗凝优势，这与抗凝样品数量少有关。需要随机对照试验来评估PAI最佳的抗血栓治疗。

我们的研究有几个局限性。首先，这是一个单中心医院为基础的研究，样本量小。其次，这是一项回顾性研究，我们的一些患者在入院前接受了不同解决脑血管疾病的危险因素的治疗，卒中发作后开始治疗的时间也不同。第三，未分析载体动脉硬化变化的严重程度，这可能会对结果产生潜在影响。最后，我们计算了梗死体积，而不是直接用软件测量，这可能会高估真实梗死体积;然而，这可能对所有梗死都有同样的影响，因此不会干扰体积和其他变量的分析。

总之，既往卒中/TIA和梗死体积与急性PAI 90天临床结局独立相关。虽然静脉溶栓治疗可以改善24小时的NIHSS评分，但与90天的临床结果无显著相关性。PAI的临床结果与梗死部位有关，TAI患者更有可能获得良好的结果。需要进一步的研究来比较不同治疗方法在大型前瞻性随机PAI患者队列中的效果。