直背综合征心电图异常 Q 波

直背综合征心电图异常 Q 波

 陈相健，王军，马文珠

南京医科大学第一附属医院

中国循环杂志

1 临床资料

患者男性，26 岁，因“体检心电图异常1 个月余”，于2021 年4 月7 日就诊。

患者1 个月前在当地就业体检时心电图示异常：V1~V4 导联异常Q 波伴ST 段抬高0.10~0.35 mV。

之后在当地住院查肝肾功能、血电解质、血细胞分析、弥散性血管内凝血（DIC） 检查、甲状腺功能全套、血脂、血糖、B 型利钠肽（BNP）、心肌损伤标志物、输血前检查（输血传播疾病+ 血型血清学）均未见明显异常，冠状动脉造影检查正常（图1），超声心动图正常；否认有胸闷、胸痛、气短、心悸等症状；精神、饮食、睡眠及大小便正常。既往体健，否认晕厥、黑矇、高血压及糖尿病等病史。

既往通过大学、研究生入学体检，但未做心电图。

否认毒物、化学品接触史，否认烟酒史。否认猝死家族史。

体格检查：神清，胸部视诊前后径较小。坐位可见右侧颈静脉明显。心率72 次/min，律齐，肺动脉瓣区及主动脉瓣区可闻及Ⅰ ~ Ⅱ /6 级收缩期杂音, 血压114/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

门诊常规12 导联心电图（图2A）提示：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段压低> 0.05 mV，V1~V3 导联异常Q波、ST 段抬高；

胸导联V1~V4 向左侧移位放置心电图（图2B）提示：V1~V3 导联异常Q 波，ST 段抬高，T 波高大；吸气末屏气心电图（图3A）提示：窦性心动过缓， Ⅰ、aVL、V1~V6 导联异常Q 波，V1~V6导联ST 段抬高；

呼气末屏气心电图（图3B）提示：Ⅰ、aVL、V1~V4 导联异常Q 波，V1~V5 导联ST 段抬高，V2~V6 导联T 波高大。

2021 年4 月20 日行平扫+ 增强心脏磁共振成像（CMR，图4）提示：胸廓前后径缩短，前后径/ 横径比值约0.21，右心室轻度受压，T4、T12 椎体连线与T8 椎体前缘距离约 0.7 cm（ 正常值 > 1.2 cm），剑突轻度后突，房室大小正常，心肌未见明显变薄/ 增厚，心肌运动正常，瓣膜未见反流或喷射信号，心包无明显积液；

高分辨率纵向弛豫时间定量成像（T1 mapping）：左心室心肌初始T1 值未见明显增高，约1 100 ms；

T2加权成像（T2WI）及延迟强化：左心室心肌未见明显高信号；

左心室射血分数（LVEF）58%；

印象为胸廓前后径缩短，胸椎生理曲度变直，符合直背综合征影像改变，剑突轻度后突，左心室功能及心肌组织结构未见异常。

一周后动态心电图提示：窦性心率， 最慢心率38 次/min， 最快心率126次/min，平均心率63 次/min，单发室性早搏1 次，房性早搏224 次，早期复极伴T 波高大。最终确诊为“直背综合征”。

2 讨论

直背综合征也称扁胸综合征，由Rawlings 在1960 年首次描述并命名，认为是一种假性心脏疾病的新病因。

直背综合征是由于上胸椎先天性异常或后天发育障碍、缺少生理弯曲，导致胸腔前后径变短、心脏及大血管受压或移位并产生一系列类似器质性心脏病表现的一组病症。

直背综合征胸椎比正常人更直，但不僵硬，可正常弯曲和伸展，易发于体型瘦小的年轻人，实际发病率不清楚。

部分直背综合征患者有头晕、胸闷、胸痛及心悸等症状，多数患者无明显症状，在体检中偶然发现。直背综合征也伴有异常心脏杂音，易与房间隔缺损、肺动脉狭窄或二尖瓣脱垂杂音相混。

诊断直背综合征的关键是确认胸椎正常后凸的缺失导致胸廓前后径变短，并且排除骨畸形的其他原因。漏斗胸也可引起胸廓前后径变短，因此诊断直背综合征前需先排除漏斗胸[2]。直背综合征的确切诊断可依赖于影像学，如X 线胸片、CMR 等。

诊断标准：从T8 椎体的中前表面到胸骨后的距离，男性小于13 cm，女性小于11 cm；从T8 椎体的中前表面到T4 椎体前上边缘与T12 椎体下缘连线的垂直线的距离小于1.2 cm ；或者从T8 椎体中前边缘到胸骨的距离与右横膈膜穹顶水平处左右方向胸腔长度的比率小于1/3。

正常的胸椎在矢状面向后弯曲（脊柱后凸Cobb 角）通常为30°~50°，当Cobb角小于30°可为直背综合征，见图4F。

CMR 被认为是评估心脏形态和功能的准确手段，在评价心肌损伤、心肌灌注及识别缺血梗死、瘢痕心肌及心肌纤维化等方面优势独到，但在我国应用明显不足。

首都医科大学附属北京安贞医院陈蕾等 回顾性分析了43 例直背综合征患者CMR 结果，以T8 椎体水平胸腔前后径/ 横径比值<0.37 为标准筛选扁平胸，根据CMR 有无心脏形态学改变分为单纯直背综合征组和直背综合征伴心脏形态异常组。

直背综合征伴心脏形态异常组多平面电影图像可见右心室及左心房直接受压征象；右心室受压表现为心前脂肪间隙消失，右心室前游离壁及部分右心室流出道紧贴胸廓前壁。

分组比较患者的CMR、心电图及电生理资料，发现除由于胸廓扁平导致的心脏形态、运动、继发性瓣膜病变等形态功能方面改变的同时，该征象致心脏受压迫部位与特发性心律失常的发生存在一定关系，希望引起临床重视。

直背综合征患者的心电图检查一般正常或者表现为不完全性右束支传导阻滞征象[2]。有极少数直背综合征患者因心电图异常伴有心悸、胸闷、胸痛等症状被误诊为急性心肌梗死、心肌炎的个案报道。

本例患者为年轻男性，既往体健，通过大学、研究生入学体检，学习生活无影响，此次就业体检示“心电图异常Q 波”而咨询。

心电图Q 波是QRS 波群的初始负波, 从机制上说，Q 波指早期心室除极（QRS）电向量的净方向投影在对应导联轴的负极。虽然显著的Q 波是心肌梗死的典型征象，但它也可见于很多非梗死情况。

本例患者胸导联出现Q 波<40 ms，P-R 间期160 ms 左右，形态光滑无切迹或顿挫，胸导联电极左移重置后Q 波明显缩小，CMR 符合直背综合征，余无异常。

经资料收集后会诊：此例患者体检心电图异常，经系统、完整的心脏检查，据目前资料，未发现该患者有心脏结构性异常、心肌疾病及冠状动脉疾病，综合考虑其心电图异常可能与直背综合征有关，可以胜任日常工作及学习（非强体力劳动型），定期门诊复查。