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来源：经典中医研究，第五卷第三期 作者：牛永宁，浙江中医药大学；赵兴，成都市郫都区中医医院；吴雄志，天津市南开医院 关键词：中医药；柴苓汤化裁；新冠肺炎；防治 柴苓汤是小柴胡汤和五苓散的合方。小柴胡汤和五苓散最早见于东汉张仲景所著《伤寒杂病论》。结合当前新型冠状病毒肺炎发发展的特点和规律，吴雄志教授通过对《伤寒杂病论》的深度解读和运用，形成了系统的防治思路，下面就从外邪入侵的内在原因、柴苓汤用药思路与相关研究以及临证化裁等方面进行说明。 《伤寒论·太阴病篇》有云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟......”，“血弱”者，如月经期、产后等血虚血弱的情况；“气尽”者，如房事、剧烈运动后大汗伤气耗气的情况，这些情况都特别容易发生外感病。 气虚血弱容易导致人体腠理开泄，《金匮要略· 脏腑经络先后病》指出：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也”。血弱气尽腠理开，则邪气因入，与正气相搏，邪气若与正气相搏结于胁下，这就是小柴胡汤证。 机体的免疫功能对于预防疾病的发生有着非常关键的作用，可以概括为免疫防御、免疫监视和免疫自稳。通常将免疫应答分为固有免疫应答和适应性免疫应答两类。 固有免疫是机体抵御感染的第一道防线，其包括皮肤粘膜屏障、免疫细胞（如粒细胞、NK细胞）、免疫分子（如补体）等。固有免疫应答迅速，在病原微生物入侵机体的几个小时内就能够做出有效的应答反应。如果固有免疫应答能够完全清除入侵机体的病原微生物威胁，那么免疫应答就到此终止。因此，对于早期新冠肺炎及密接人群而言，固有免疫的强弱，将直接影响密接者是否被感染及发病。 而固有免疫中，皮肤粘膜屏障是否完整，免疫细胞功能的强弱，补体的情况都会影响机体的免疫功能，而皮肤粘膜屏障的功能可以理解为中医的腠理，机体气血的充盛与否则可以用于判断免疫细胞及补体的情况，如气血虚弱之人，免疫细胞的数量及功能都会随之下降。 在《伤寒论》中记载，五苓散用于治疗外感呕吐、腹泻、咳嗽、发热；小柴胡汤用于外感发热。方中以人参益气，大枣养血，针对性治疗“血弱气尽”；柴胡、黄芩促进正邪相争；半夏、生姜和胃气，胃和则愈。少阳病正邪相争，木来克土，通过小柴胡汤的干预，是人体“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”则疾病向愈，三焦为液道，小柴胡汤也用于调节人体津液运行[1]，这是小柴胡汤的治疗思路。 与此同时，要注意预防外邪入侵机体，即益气固表。因为表虚则邪气就容易入侵。而治疗表虚的两个代表方：桂枝汤和五苓散。其中，五苓散是针对表虚夹饮（中风夹饮）的情况，《伤寒杂病论·太阳病篇》指出：“中风，发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。要促进正邪相争，的防止邪气泄气入侵，就要用小柴胡汤。在防止新冠肺炎的过程中，益气固表的同时，通过促进正邪相争，防止邪气入侵，那就是小柴胡汤与五苓散合用，即柴苓汤[2]。 在中医湿热温病中，多以渗出液潴留或组织水肿炎性等渗出为主的临床病理表现，在这些炎性渗出物中，含有大量可导致组织纤维化的纤维蛋白。而机体针对SARS-CoV-2的免疫应答，会诱发产生大量炎性渗出的炎症反应，从而导致患者缺氧出现呼吸窘迫甚至死亡。 SARS-CoV-2主要通过S蛋白结合人体细胞表面的ACE2蛋白而感染人体靶细胞，而ACE2是一种分布于人体肺、肾、睾丸、心脏等组织，由805个氨基酸组成的I型跨膜蛋白。阻断S蛋白与ACE2的结合可能是COVID-19的治疗靶点。 研究发现[3]，柴苓汤中β-谷甾醇、山奈酚和豆甾醇等成分可以显著抑制SARS-CoV-2和ACE2的结合，从而发挥抗病毒作用。通过抑制MAPK1和MAPK3信号通路来抑制Th17分泌IL-6、TNF以及CCL2的表达，进而减轻过强的免疫应答造成的炎症反应。此外，柴苓汤还可以通过HIF-1发挥抗缺氧的作用。 吴雄志教授在柴苓汤的基础上制定了用于早期新冠密接防治的标准方——吴门验方柴苓汤加减。本方的组成： 本方中石上柏用于针对肺部感染；生甘草解毒，甘草酸相当于糖皮质激素抗炎。《景岳全书》对五苓散证偏外感寒湿者加羌活，根据吴雄志教授经验，对五苓散证偏外感湿热者加连翘。连翘除解表之外，还能止呕（如甘露消毒丹）、凉血（如清营汤）、清心（如清宫汤）、清肝（如麻黄连翘赤小豆汤）。因少阳病机为正邪相争，严重湿热患者，多导致急性肝损伤。同时温病常常直中营血，初起就有芒刺。因此，本方重用连翘。 新冠肺炎早期慎用黄芪、人参之类扶正药物，否则会加重炎症，故在小柴胡汤的基础上去人参。脾虚的溶细胞感染需要参、芪，否则病原难以清除；而新冠肺炎是非溶细胞感染，免疫损伤为主者，西医用抗炎抗细胞因子治疗，中医如果用参、芪加强免疫应答，需要慎重对待，对中医温病学与西医传染病学无深入研究者不建议使用。 柴苓汤临床的加减变化如下： ①针对素体虚弱者，加太子参30g或党参15g；生甘草可用至9~15g；体弱甚者可入太子参15~50g，同时要注意控制邪正相争力度。 ②患者如出现明显呕吐、腹泻等症状，可以加制半夏9g，姜汁适量。姜汁有助于化湿，常用于温病，因其相较于生姜不易助热，所以把小柴胡汤中的生姜改用姜汁。 ③若患者血虚明显或正值妇人月经期，可加当归9g，当归具有活血养血之功效，是一种入血分的特殊抗炎药，加上湿重的患者，此处不用大枣是因其滋腻。 ④若患者出现明显腹泻或面色明显发红，加葛根30g，即葛根芩连汤法。 ⑤若患者舌苔白、厚、堆粉状，加草果3~6g，即达原饮法，草果是白厚苔（丝状乳头增厚）专药。 ⑥若患者腹胀可以加厚朴，如果患者大便成形，腹胀甚者加槟榔，否则不加。 ⑦若患者有明显阴虚火旺热象，加滑石10g，或加少量石膏、寒水石，根据实际增减具体用量，即苓桂甘露饮法。 ⑧若患者有明显阴津受损，轻者加芦根，芦根为禾科植物，含有薏苡仁内酯和天门冬酰胺，既有一定的抗病毒作用，还有退热养阴利湿之功；如阴虚甚者加生地，湿热病伤阴加少量生地无碍，比如龙胆泻肝汤中生地，但是没有阴虚则不能用。 综上，柴苓汤化裁作为新冠肺炎早期防治的一号方[2]，用于新冠肺炎密接后感染发热，在仲景小柴胡汤和五苓散的基础之上，根据不同的情况，还融入了诸如甘露消毒丹法、葛根芩连汤法、苓桂甘露饮法、达原饮法等加减变化，这些都是基于吴雄志教授对《伤寒论》的深刻理解，有其理论基础并通过现代研究得到了验证，希望为有效抗击新冠肺炎提供参考。 |
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