试论以“三部”为纲剖析《伤寒论》

试论以“三部”为纲剖析《伤寒论》

臧东来 臧 璠

如何从整体观角度读懂《伤寒论》是笔者近年来一直思考的问题，这个整体观不是空泛的说辞， 而是需要在临床上得到印证，同时也能指导临床的理论依据。 从“三部”的高度把握《伤寒论》的整体观，既能揭示仲景学说对人体“生理”的理解，也能对应临床上对“病理”形成后的辨证施治。

1 “三部”是《伤寒论》的整体观

中医的整体观是“天人合一” “天人相应”。“天”就是我们所赖以生存的外环境，这个外环境有太阳，有地球，在太阳与地球之间有循环的大气。 太阳、地球、大气构成了外环境中的“三部”，这“三部”与生物的进化息息相关，而生物在自身进化的过程中亦产生了自身的“三部”与之相适应。 这里用一棵树来做剖析（见图 1）

树身、枝干、树叶这些生长在地上的部分为树的“表部”，树的根系即生长在地下的部分为树的“里部”，树的“表部”向阳光空气要养分， 这叫“吃天”； 树的“里部”向大地要养分这叫“喝地”；树的“液体”循环在树的“表部”和“里部”之间，承载着沟通表里吐故纳新的作用， 把树从“表部”吸取的养分输送到树的“里部”，同时又把树从“里部”吸纳的养分输送到树的“表部”。树的“液体”是树的一部分，这部分行走于“表部”、 “里部“之内的“液体”，我们称之为“内部”，也就是树的“半表半里部”。 树的“吃天喝地”吐故纳新就是树的整体生命，这种“吃天喝地”吐故纳新运动一旦停止，树的生命也就不复存在了。天有“三部”，树有“三部”，人亦有“三部”。 人体与阳光、空气直接接触到的部分为人的“表部”， “表部” “吃天”， 向阳光空气要养分；人体与饮食直接接触到的部分， 如口腔、食道、胃肠等器官为“里部”， “里部” “喝地”，向大地生长出的食物要养分；人体的“气血”（津液、血液及腺体分泌的各种必须物质）循环在人体的“表部”与“里部”之间，承载着沟通“表里”， 吐故纳新的作用，把人体从“表部”吸取的养分输送给人的“里部”， 同时又把人体从“里部”吸纳的养分输送到“表部”。 人体的“气血”是人体的一部分， 这部分行走于“表部” “里部“之内的“气血”， 称之为“内部”，也就是人体的“半表半里部”。 人的“吃天” “喝地”与吐故纳新，就是人的整体生命状态。 这一状态一旦停止，人的生命也就不复存在了。 人体“三部”具有能动性，是“天人合一”最完美的生命体。

2 人体的基本矛盾与矛盾的主要方面

“表部” “里部”是人体生命固态有形的组织结构，而“内部”则是液态流动的气血。“表部” “里部”与“内部”是人体生命的基本矛盾， 也就是“表部“与“内部”的矛盾； 还有“里部”与“内部”的矛盾。 这些矛盾是人体矛盾的统一体，它们是密切联系、互为依存的，是不能分割的整体。“三部”在矛盾中相生、相克，维系着矛盾的平衡，这种平衡是人体健康内在的根本原因。 如果破坏了这个平衡，轻者成为“三阳病”，重者成为“三阴病”，甚者危及生命。

外因、外邪是致病的条件，内因、内环境的失衡是致病的内在根本， 外因通过内因而起作用。 《伤寒论》把外邪通称为“伤寒”，它研究的对象不是什么病原体，而是研究人的正气与邪气抗争有没有出现发热或恶寒等证候。 如伤寒一日 太阳证不见者为太阳不受邪也、 “伤寒二三日 阳明少阳证不见者为不传”（不受邪）， “伤寒三日 ，三阳为尽， 三阴当受邪， 若其人能食而不呕者，此三阴不受邪也“（不传三阴）。 这些条文说明虽然有外邪的致病条件，但人体的“三部”仍处在一个平衡状态， 所以就不会得“三阳病”，也不会得“三阴病”，这就叫“不受邪”或“不传也”。如果人体的“三部”在外邪的侵犯后失去了平衡， 人就得病，这就叫“受之”或“传也”。

如： “伤寒一日 ， 太阳受之……”， 这就是“太阳”接受了外邪，传为“太阳病”。“太阳病”在热病中属“表部”热，其发热的特点是“脉浮头项强痛而恶寒”（或恶风），病的机理是“三部”的内环境失去了某些平衡， 主要矛盾是“表部”与“内部”的矛盾， 而矛盾的主要方面是“表部”。 表实证的“头项强痛”是“不汗出脉浮紧”， “脉浮紧”说明“内部”气血有余，有余的气血是“不汗出”造成的， “头项强痛”是有余的气血行于“表部”， 受到阻滞压迫刺激了“表部”神经后的一种机体知觉反应； 而表虚证的“头项强痛”是“自 汗出脉浮缓（弱）”， “脉浮缓”说明“内部”的气血不足， 气血不足是津液外漏“自 汗出”造成的， “内部”的气血不足不能提供给头项肌肉组织充足的营养，使得该处组织失去气血的濡养温煦而紧张，继而压迫刺激该处的神经后出现的机体知觉反应。 解决的方法是“表实证”用麻黄汤类方去发汗； “表虚证”用桂枝汤类方去生津止汗。 这样就能恢复“表部”与“内部”的平衡状态，治愈其病。

如果“表部”的热性病转变为“里部”的“胃家实” “身热汗出不恶寒反恶热”“脉实滑”的实热证， 此时虽有“头项强痛”， 也不可再用解肌、发汗的方法治疗。 因为此时的主要矛盾已不是“表部”与“内部”的矛盾，而是“里部”与“内部”的矛盾， 矛盾的主要方面是“里部”的实热。“里部”实热形成的“温毒”，进入“内部”，使“气血”热壅，所以脉现实滑， “里部”实热，用承气汤类方治疗； “里部” 实热消除后， “胃家实， 身热汗出不恶寒反恶热”“脉实滑”及“头项强痛”就会迎刃而解， “三部”也恢复到平衡状态。

如果“伤寒”或“太阳病”的实热传变为“寒热往来”， 即“表实热”与“里实热”交替出现，或一日 一次或一日 数次，这种热型用以上纠偏疗法是难以解决的， 因为解表有碍于“里热”， 攻里有碍于解表， 此时矛盾的主要方面是“内部”， 治疗方法是调和气血，扶正祛邪。 用小柴胡汤就可达到“上焦得通，津液得下，胃气因和，身孑然汗出而愈”的效果。

凡疾病涉及表里内三部时， 都要辨病势的轻重缓急， 病势代表着矛盾的主要方面，病势偏于表者“急当救表”， 病势偏于里者“急当救里”， 病势错杂难于判断偏于表还是偏于里时， 则调和“内部”的气血。 如：目病胀痛，有表证的用越婢加半夏汤，有里证的用桃核承气汤，没有表里实证的用柴胡汤类方。 越婢加半夏汤叫“目表证”， 桃核承气汤叫“目 里证”， 柴胡汤类方叫“目内证”。

又譬如，病有表部的身疼痛，同时又有里部的下利清谷，仲景根据病势的轻重缓急做出了这样的治疗—— — “伤寒，医下之，续得下利清谷不止， 身痛疼者，急当救里， 后身痛疼， 清便自 调者，急当救表。 救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”（91 条）。 又如，里部有 3~5 d 不大便， 且表部有头痛发热的疾病，《伤寒论》在辨病势后给出了三种治疗方法—— — “伤寒不大便六七日 ， 头痛有热者，与承气汤。 其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤”（56 条）， “伤寒脉弦细， 头痛发热者属少阳”（265条），“伤寒五六日 ， 头汗出微恶寒， 手足冷， 心下满， 口不欲食， 大便硬，脉细者，此为阳微结， 必有表， 复有里也， 脉沉亦在里也， 汗出为阳微，假令纯阴结不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。 脉虽沉紧，不得为少阴病。 所以然者，阴不得有汗，今头汗出， 故知非少阴也， 可与小柴胡汤。 设不了了者， 得屎而解”（148 条）。

3 讨论

3.1 “三部”的实质是什么

我们在前文中已经简要说明了“表部”与“里部”是人体生命固态有形的组织结构，而“内部”则是液态流动的气血，是人体生存的内环境。“表部”绝不是缺心少肺的空壳，而是五脏之象； “里部”也绝不是没肝没脾的“下水”，而是五脏之腑。“表里”是五脏的“表里”，血管是“表部” “里部”的遂经通道，脏器是“表部” “里部”的办事机构。“表” “里”是相通的， “表” “里”只能分工，不能分割，五脏与“表部” “里部”的功能相统一。“内部”是行走于“表部”与“里部”的气血，它在空间上没有独立的位置， 所以《伤寒论》称之谓“半在里， 半在外（表）也”。 如果把脏器相连的血管叫“半表半里部”，这样的划分结果就必然形成“表部”是一个“空壳”， “里部”是一个“下水”，既不科学，也不符合“阳在外阴之使也， 阴在内阳之守也”以及“阳化气阴成形”的表里辨证。“半表半里部”的实质就是气血，这在《伤寒论》97 条中说的非常明白—— — “血弱气尽腠理开， 邪气因入与正气相搏，结于胁下……小柴胡汤主之”。 我们把循环在“表” “里”之内的气血叫“内部”符合气血流动行走的这一特性。 这三部亦符合生物的生长规律，即“一生二，二生三，三生万物”。“一生二”是“胎生”，如：人在母胎里依赖母体提供的气血生成了人的表部（阳）、里部（阴），待表里两部生长完备相通后，能达到“吃天” “喝地”时才能出生； “二生三”是“自生”，如：人出生后依靠表里两部的“吃天” “喝地”而生成自己内部的气血，同时气血又“营卫”着表里； “三生万物”是“繁生”， 即人的表、里、内（气血）三部经过发展壮大后就可繁殖后代。 所以“三部”是生出来的，而不是人为制造出来的。

3.2 三部的病势特点与病机

表部发热的特点是手足不厥，全身热而恶寒（或恶风） 怕冷；里部发热的特点是手足不厥，全身热不恶寒反恶热；内部发热的特点是身热而手足厥。 病机是人受邪气的刺激后， 若“三部”产生了一致对外向表的势头，内部气血上冲而减少尿量的排出， 通过汗法把邪气从表部排出； 反之人受邪气刺激后三部产生了一致对内向里的势头，内部气血下决，小便排出量增多，通过下法把邪气从里部排出。 所以《伤寒论》有“其气上冲者”以汗法治之， 而阳明腑实证则是“小便数大便当硬”方可攻下。 小便量多是“气下决”而不是“气上冲”，29 条对此势说的非常清楚， “伤寒脉浮自 汗出、 小便数……反与桂枝汤欲攻其表，此误也，得之便厥……”若人受邪气刺激后， 三部不能产生一致对外解表或一致对内攻里的势头，而是出现免疫内乱的“热深厥也深， 热微厥也微”的证候， 对此的治疗是调和内部的气血， 寒热错杂用柴胡剂， 气分热用白虎剂，血分热用黄芩剂。 由此可以看出《伤寒论》在空间上是以“三部”为纲，辨阴阳、辨寒热、辨虚实的。“表” “里” “内”三部都有阴阳属性，其基础证是寒、热、虚、实四个证。

“寒证”的特点是机能抑制、血管收缩、气血循环减弱、温度降低、喜热怕冷、代谢降低等一系列呈现消极表现的病理反应。“热证”的特点是机能兴奋、血管扩张、血流加快、温度升高或局部红肿热痛、代谢增强等一系列呈现兴奋亢进的病理反应。“虚证”的特点是“正气虚”， 组织功能反应迟缓， 自 我修复能力减退， 出现少神、乏力、动悸短气， 体内所需的生理物质不足的一种状态。

“实证”的特点是“邪气实”， 出现了代谢障碍， 损害了人体正常的生理功能，使病理产物在体内堆积过多的一种状态。凡是由实证和热证组成的， 称为阳性病， 由虚证和寒证组成的，称为阴性病，三部各有一个阳性病和一个阴性病。 如：

表阳病（太阳证）—— — 由“表部”的实证与热证组成的阳性病，其代表药为麻黄、石膏，代表方为大青龙汤。

里阳病（阳明证）—— — 由“里部”的实证与热证组成的阳性病，其代表药为大黄、芒硝，代表方为大承气汤。

内阳病（少阳证）—— — 由“内部”的实证与热证组成的阳性病，其代表药为柴胡、黄芩，代表方为小柴胡汤。

表阴病（厥阴证）—— — 由“表部”的虚证与寒证组成的阴性病，其代表药为黄芪（或当归）、桂枝，代表方为黄芪桂枝五物汤（或当归四逆汤）。

里阴病（太阴证）—— — 由“里部”的虚证与寒证组成的阴性病，其代表药为白术、干姜，代表方为理中丸（汤）。

内阴病（少阴证）—— — 由“内部”的虚证与寒证组成的阴性病，其代表药为人参、附子，代表方为附子汤或四逆汤。

表阳病宜用汗法，里阳病宜用下法，内阳病宜用和法。 三阳病所用的药物个性强，不能相互代替，如麻黄发汗而不能替代大黄泄下，反之大黄也不能替代麻黄发汗。 而三阴病所用的药物个性不强，有时可以互用，如桂枝治表部的寒证，亦可治里部的寒证；姜可治里部的寒证，亦可治表部的寒证；黄芪治表部的虚证，亦可治里部的虚证；白术治里部的虚证，亦可治表部的虚证。表阴病与里阴病的治疗通常都属小温小补之法，而内阴病则是免疫不及、气血大亏，表里衰竭， 须用大温大补的附子、人参类药物方可救逆。

“三部”虽然都有一个阳性病， 也都有一个阴性病， 但“内部”除此之外更含有“五行”的某些理念， 如《内经》把半表半里部的“少阳”称之为“游部”， “游部”对表部、里部有着免疫修复作用， 若免疫太过则出现“口苦咽干目 眩”的“少阳证”， 少阳证具有“木火”之气， “木火”之气亦是由表里的湿热造成的， 反之若免疫修复不及则出现“脉微细但欲寐”的“少阴证”，少阴证具有“金水”之气， “金水”之气亦是由表里的大虚大寒造成的。 其代表药如： 木（柴胡）、火（黄芩）、土（炙甘草）、金（人参）、水（附子）， “五行”的重点在于内环境气血的调和与运行，不论五脏的表里何部有病，吃药治疗的路径是“饮（药） 入于胃， 游溢精气，上输于脾。 脾气散精，上归于肺……”， “肺朝百脉”，药气运行，益养五脏的表里。 反过来，五脏的表里又生化了内部的气血，如此生生不息维持“三部”的平衡与人体的健康。

“三部”之分是为了明理，厘清表里的实证、热证，采用纠偏疗法可以达到一蹴而就的治疗效果；“三部” 不分是为了用“内”，如对少阳证的治疗就是通过促进内部气血的循环， 逐渐排除体内的垃圾；而对少阴证的治疗则是为内部输送优质的气血能量，促进“表里”功能的修复，达到治愈疾病的目的。 内部气血的调和谓之“正气”， “正气存内， 邪不可干”， “内”存一份正气，五脏的表里就有一份生机；反之，五脏表里的哪个组织有邪气，正气就到有邪气的那个组织去“分争”， 这亦是“邪之所凑，其气必虚“的辨证， 譬如， “邪气所凑”引发的“太阳病， 头疼发热，身疼，腰疼， 骨节疼， 恶风无汗而喘者“， 此时的正气“虚”了点什么？“虚”了点辛温发汗的麻黄汤之气，在此就不一一列举了。

总之，内服中药的治疗原理， 就是用中药改善气血而影响表里，手得血能握，足得血能行，目得血能视，心得血能动，肺得血能呼， 肝得血能解毒， 胃肠得血能消化食物……从而治愈疾病。 所以“三部”的辨证囊括了其它辨证。“三部”的辨证是明理的纲领， 亦是治疗的大法， 我们要用“三部”为纲的理念来学习《伤寒论》，提高临床辨病识证的能力