利用趋势分析法实现危险源风险分析设计思路

topgol 2022-10-16 发布于上海

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图表 1 Doc9859第四版

同时为组织安全绩效的持续监控提供了更加具体的指导和工具，明确了安全数据收集和处理系统、数据分析系统为安全绩效持续监控提供的有力支撑。

图表 2 典型的安全数据与安全信息来源

鉴于当下大多数航空组织仍采用经验分析法来进行危险源分析的情况，本文基于第四版安全管理手册指导，提供一种通过不安全事件和安全审计检查数据，实现危险源趋势分析的方法。以下从识别危险源引出危险源趋势分析的方法。

一、危险源识别

在航空安全领域，我们已经明确在任何系统中，不论设计制定得多么仔细，考虑多么周全，实际偏离都是不可避免的。

图表 3 实际偏离不可避免

基于实际偏离不可避免的概念，我们可以采用主动式和反应式两种方法来识别运行中的危险源：

1、主动式危险源识别

主动式识别可用通过目标偏离推导和流程要素推导两种方法实现，其中目标偏离推导采用将流程目标偏离的若干状况作为“危险源后果”，逐层往前查找危险源；流程要素推导法采用将流程要素的自身不稳定及各流程要素与运行人员的不匹配的若干状况作为危险源，逐层分析导致危险源的原因及后果，并将这些原因及后果作为危险源。

2、反应式危险源识别

实际运行中，通过开展诸如安全绩效指标审计、观察和监测等安全保证活动，可有助于暴露那些正在发生“实际偏离”的活动，分析安全信息，找出发生偏离的原因，有助于缓解安全风险。通过运行过程中所发生的不安全事件和安全审计检查发现的问题，来识别危险源的方法往往更加有效，具体方法如下：

许多因素共同作用的结果导致不安全事件，这些因素包含着危险源，分析明确导致不安全事件和问题的直接原因，并将这些直接原因列为危险源；然后，查找那些能够穿透组织、环境、人员和防护措施（规章、训练和技术）等屏障的因素所包含的危险源；再考虑与这些危险源所处流程中相关TEM要素所造成的不安全状态，最终确定所有危险源及其关联性。

在此过程中，首先根据不安全事件和发现问题信息，列明导致事件发生的直接原因，即“一级动因危险源”，其次再根据相关系统和工作分析的结果及TEM要素，分析其他相关的动因（二级或三级动因危险源），尽管这些危险源没有在此次不安全事件中发生和审计检查中发现，但却也可能通过其他路径导致同类型的不安全事件，反应式危险源识别模型大体如下，层数越多其安全管理的精细程度越高，同时对民航组织的成熟度要求也越高，推荐实现三层危险源（一级危险源、二级危险源和三级危险源）：

图表 4 反应式危险源识别模型

危险源识别后，需要界定危险源概率水平和严重程度，得出危险源风险水平分析，还可以通过安全数据分析来识别危险，通过分析查明不利趋势并对新出现的危险做出预测等。

图表 5 安全风险管理决策辅助工具

二、风险分析

风险分析方法可以是定性的，也可以是定量的或半定量的，本文给定一种相对定量方法，借助趋势分析实现可能性度量，借助条件概率推导法实现严重性度量，最终实现危险源的风险水平分析。

1、趋势分析实现可能性度量

一个事件的历史状态及其发展趋势对于分析事件未来发生的可

能性有很强的参考价值。趋势分析法指在某一危险源（事件）的发生具有历史统计数据的条件下，根据历史数据的分布确定危险源发生的可能性等级标准，将等级标准量化，然后根据前期数据指标的趋势分析，预测出危险源未来发生的可能性，最终确定危险源定义数值。

趋势分析法首先对某一特定危险源发生的历史数据进行收集和统计，并得出该危险源发生的历史平均概率（即P (A) ），然后根据历史平均概率，参照安全目标（如有）设定一个合理、可能、可接受的发生区间，并将其确定为可能性等级“3”（极少），再根据已确定的可能性等级“3”的区间标准，分别制定出“1、2、4、5”的可能性等级标准定量区间。最后根据统计数据的趋势分析，并根据已确定的可能性等级量化标准确定危险源可能性的等级数值。

对目前有较好历史数据记录的领域而言，趋势分析法能较好地判断危险源发生的可能性。

2、条件概率实现严重性度量

一般情况下，根据确定的危险源严重性等级标准可以直接判定处于危险源网络结构前端的危险源的严重性，但是，对于危险源网络结构后端危险源而言，很难直接判定出其严重性的大小，尤其是一个危险源往往会产生多个后果，其严重性的等级就更加难以判断。因此，此类危险源严重性的判断需要结合危险源网络结构、使用危险源之间的条件概率、应用前端危险源的严重性等级数值向前推导和判定后端危险源的严重性等级。