|
2022.10.16 百日筑基第五十一天 我们还是先来看一则医案 [病案一]腹胀 主诉:腹胀两月余。 现病史:患者男，54岁，近两月时常脘腹胀满，时有胃疼，饭后或受凉时症状加重，纳食减少，大便可。前医以附子理中汤加减治疗不效，并出现口干咽燥症状，体瘦面淡，声音低微，腹部喜按，舌质淡暗，苔白腻，脉细缓。 [从六经辨证考虑] 没有发热，有畏寒，受了凉病症就加重，我们可以理解为畏寒，无热畏寒可以除外三阳病，那就是三阴病。以脘腹胀满为主证，没有但欲寐，也没有厥热胜复，基本上我们可以辨为太阴病。似乎这个辨证很顺理成章的，没啥复杂或疑难的，那么接下来我们就应该治疗太阴病。 怎么治呢，当温之，用四逆辈。用什么方呢，我们很容易想到用理中汤或者附子理中汤。事实上前面的医生就是用的附子理中汤。当然，我们看到了用附子理中汤是无效的。 [从脏腑辨证考虑] [病案一]腹胀 治则:温散寒湿为先 “参术之补，有碍寒湿之行”出自当代医家赵守真的一则医案里面。 刘健英，男，50岁。零陵芝城镇人。性嗜酒，近月患腹痛，得呕则少安，发无定时，惟饮冷感寒即发。昨日又剧痛，遍及全腹，鸣声上下相逐，喜呕，欲饮热汤，先以为胃中寒，服理中汤不效。 再诊，脉微细，舌白润无苔， 噫气或吐痰则痛缓，按其胃无异状，腹则臌胀如鼓，痛在腹而不在胃，审系寒湿结聚之证。...治当温中宽胀燥湿为宜...改以厚朴温中汤，温中宫则水湿通畅，调滞气则胀宽痛止。 再剂，诸证如失，略事调补而安。 对于中焦脾胃虚弱寒湿阻滞病症，理中汤应该是善后的，不是开首的。 厚朴温中汤主治 治脾胃虚寒，心腹胀满，及秋冬客寒犯胃，时作疼痛。 戊火已衰，不能运化，又加客寒，聚为满痛，散以辛热，佐以苦甘，以淡泄之，气温胃和，痛自止矣。 注:戊火就是胃阳 “散以辛热，佐以苦甘，以淡泄之”出自内经 李东垣并没有照抄照搬内经原文，他活用了内经里面的治法。治疗脾胃虚弱寒湿阻滞，他用辛热治寒，苦燥淡渗治湿，甘缓中土。比如用干姜辛热治寒，用苍术（厚朴）苦燥，茯苓淡渗来治湿。甘草甘缓中土。这也就是厚朴温中汤的组方立法。 [思考] 厚朴温中汤和平胃散都主治脾胃寒湿气滞证，这两张方有什么区别? 李东垣长于合方复治，补泻兼施，厚朴温中汤的主治就写了脾胃虚寒，为何厚朴温中汤却不加入温补? 李东垣擅长用风药胜湿，为什么厚朴温中汤中不用风药? 以上是我们在读李东垣著作，读到厚朴温中汤的时候，能想到的几个问题。我们就这这几个问题慢慢的去了解和理解厚朴温中汤。 我们再看东垣的著作。 如脉缓，体重节痛，腹胀自利，米谷不化，是湿胜，以平胃散主之，苍术苦辛温，泻湿为主也。 --《内外伤辨惑论 四时用药加减法》 从这里看出李东垣并不是不知道有个平胃散而他自己造了个厚朴温中汤。李东垣是在对平胃散已经有很好地掌握并且经常用平胃散治疗中焦湿胜病证的基础上创制了厚朴温中汤。那么我们就更需要去对比这两张方剂有什么同和异了。 [厚朴温中汤与平胃散]
但是从升降浮沉补泻用药法来分析，这两张方子区别就比较大了，就不像用脏腑补泻用药法分析那么简单了。 本四时用药，这是李东垣的用药法度之一，也就是他书中经常提到的随时用药。为什么要随时用药呢。 必先岁气，无伐天和，无盛盛,无虚虚,而遗人天殃，无致邪，无失正，绝人长命。 什么是“必先岁气，无伐天和”呢，大约我们通常的理解是，治病的时候我们要了解岁气的太过和不及，用药的时候我们不要违背这个规律而克伐天和之气，要顺应天和岁气。这样说我们好像还不是不好明白。 对必先岁气，无伐天和这句话张景岳在类经里面解读过这么一段文字。这段文字说的和李东垣对这句话的理解和使用似乎是相吻合的。张景岳怎么说的呢，请看下回解读。 ➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻ 本文为灵兰视频课程文字整理。本公众号所分享文章仅供参考学习之用。发布内容若存在不当使用的情况，可随时联系。转载请保留版权信息。 高建忠，副主任医师，山西中医药大学附属医院经方研究室主任，山西中医药大学中医临床学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，著有《临证传心与诊余静思》《读方思考与用方体会》《读内外伤辨惑论》等著作。 整理:邓慧龙，执业医师，师承当地中医世家、主治医师龙惠强，2022年跟师广西钦州市名中医、副主任医师林佳明学习经方、火针。喜欢中医、经方、针灸、中华传统文化。 |
|
|
来自： 了然3z5ctoaa2w > 《待分类》
