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前 言 建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和省深化医疗保障制度改革的决策部署。 一、文件出台的背景、目的意义 我区自2000年建立职工基本医疗保险制度以来，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，职工医保基金分两部分组成，一是统筹基金，二是个人账户。参保人的住院和门诊特殊疾病医疗费由统筹基金报销，普通门诊医疗费用由参保人用个人账户或现金支付。随着经济社会的发展、人民健康意识的不断提高、就医行为的改变、疾病谱的变化以及老龄化社会的来临，个人账户已经不能适应社会发展的需要，其局限性也凸显，主要体现在保障功能不足、共济性不够，减轻负担效果不明显等方面。 2021年4月7日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，拓宽个人账户基金使用范围，减轻群众医疗负担。通过将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围、改革职工基本医疗保险个人账户、建立健全门诊共济保障机制，增强职工基本医保互助共济保障功能，进一步减轻参保人员医疗费用负担。 二、工作要求、目标、任务 既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革。自2023年1月1日起，我区全面建立门诊统筹制度，将普通门诊医疗费用纳入医保基金支付范围，政策范围内支付比例不低于50%，实现职工医保基金结构化更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊统筹管理和基金监管机制更加健全，医保制度更加公平可持续。 三、《实施细则》制定依据 1.《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国发〔2021〕14号）。 2.《黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号）。 四、《实施细则》主要内容 《实施细则》共六章21条，分别为总则、保障范围、门诊共济保障机制、个人账户、管理与监督、附则。从建立依据、适用范围、门诊待遇标准、支付范围、改革个人账户计入标准、门诊统筹管理与监督等方面进行细化，并明确了调整权限和实施时间。 五、待遇标准：一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构就医，发生的门诊（含急诊）政策范围内费用年度累计起付标准600元。起付标准以上部分支付比例：一级及以下基层医疗机构为70%、二级医疗机构为60%、三级医疗机构为50%；退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点。最高支付限额2000元。门（急）诊限额在当年使用，不能结转下年，不能转让他人使用。门（急）诊统筹基金支付额度计入年度内基本医疗保险统筹基金支付最高支付限额内。 六、个人账户计入办法：在职职工个人账户由本人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人缴费基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为改革当年平均基本养老金的2%，首次划入额度为每人58元/月。待2022年平均基本养老金发布后再补划差额，今后年度不再进行调整。在职转退休，从次月起，为其变更个人账户计入标准 按8.5%缴费的灵活就业人员，享受门诊统筹待遇，2022年以前按照4.5%、2.7%缴费未办理补缴的灵活就业人员，不享受门诊统筹待遇。关闭破产企业退休人员按照原政策执行。 七、个人账户的使用范围：主要用于支付参保人员定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担的费用。个人账户可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。 八、执行时间：于2023年1月1日起执行。 |
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