宜昌市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

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各县市区人民政府，市政府各部门、各直属机构：

《宜昌市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》《宜昌市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》《宜昌市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请结合实际认真组织实施。

宜昌市人民政府办公室

2022年11月3日

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宜昌市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

第一章 总则

第一条 根据《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）精神，为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，结合宜昌实际，制定本细则。

第二条 本细则适用于参加我市职工医保的全体人员。本细则所称退休人员是指达到法定退休年龄并且职工医保缴费年限达到我市规定标准的参保人员。

第三条 建立健全全市职工医保门诊共济保障机制遵循以下原则：坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益；坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接；坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换；坚持公平适度，在国家、省整体制度设计的框架内，全市门诊共济保障政策规范统一、动态调整。

门诊共济保障待遇

第四条 建立职工医保普通门诊统筹（以下简称普通门诊统筹），普通门诊统筹所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支出。

第五条 普通门诊统筹用于支付参保人员在定点门诊医药机构（含异地）发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊（含急诊）医疗费用。一个自然年度内，累计起付标准以上至最高支付限额以下的部分，由医保基金按比例支付，具体标准如下：

（一）起付标准。在职职工普通门诊统筹起付标准为500，退休人员普通门诊统筹起付标准为400元；

（二）支付标准。在三级、二级、一级医疗机构（含诊所、社区卫生服务站和村卫生室）发生的超过普通门诊统筹起付标准，且在年度最高支付限额以内的普通门诊医疗费用，在职职工由统筹基金分别按照50%、65%、80%的比例支付，退休人员由统筹基金分别按照60%、75%、90%的比例支付；基层医疗卫生机构的统筹基金支付比例，在上述对应标准的基础上分别提高5个百分点；参保人员外配购药的统筹基金支付比例，按为其出具处方（或流转处方）的定点医疗机构级别执行。

（三）最高支付限额。在职职工普通门诊统筹最高支付限额为2200元，退休人员普通门诊统筹最高支付限额为2600元。普通门诊统筹的最高支付限额，合并计入同期职工医保统筹基金最高支付限额，仅限于当年使用。

第六条 普通门诊统筹的起付标准、支付比例及最高支付限额，根据全市基金运行情况适时调整，调整方案由市医疗保障部门会同市财政部门制定并报请市人民政府批准后实施。

第七条 普通门诊统筹费用与门诊慢特病费用不能重复报销。

第八条 “双通道”（定点医疗机构和定点零售药店两个渠道）药品和参照“双通道”管理的药品、生育门诊医疗费用和门诊慢特病费用按现行政策执行。

第九条 参保患者门诊（急诊急救）确诊需转住院的或死亡的，该次门诊（急诊急救）的医疗费用并入住院费用或参照住院政策报销。

第三章 个人账户管理

第十条 用人单位在职职工（含达到法定退休年龄但缴费年限未达到我市规定标准的单位参保人员）个人账户划入标准按本人参保缴费基数的2%确定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

第十一条 灵活就业人员单建统筹缴费费率调整为8%，取消统账结合缴费方式。本细则实施前，灵活就业人员的本地单建统筹缴费月数视同本地统账结合缴费月数。

第十二条 参保职工以单建统筹方式缴纳医保费，不划入个人账户。

第十三条 本细则实施前已退休人员，个人账户由统筹基金按70元/人·月的标准划入。

本细则实施后一直以统账结合方式以及因流动就业、就业状态变化等在不同时间段分别以统账结合、单建统筹方式参加职工医保的人员，达到法定退休年龄且职工医保缴费年限达到我市规定标准后按照本地统账结合缴费月数与本地实际缴费月数之比再乘以70元/人·月的标准，划入个人账户。

第十四条 个人账户的使用范围：

（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；

（二）可以用于支付参保人员本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

（三）探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费；

（四）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十五条 对于出国出境定居的职工医保参保人员，个人账户余额经本人申请可支付给本人。

第十六条 参保职工死亡的，其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。医保关系转移接续时，个人账户结余资金可随同转移。

第四章 费用支付及结算

第十七条 参保人员凭医保电子凭证或社保卡（含电子社保卡），在门诊统筹定点医药机构就医时，使用统筹基金、个人账户或（和）现金直接结算发生的政策范围内普通门诊费用，应由个人负担的部分，使用个人账户或（和）现金与定点医药机构结算；应由统筹基金负担的部分，由定点医药机构记账并按规定与医保经办机构结算。

第十八条 普通门诊统筹实行总额控制下，按病种或按疾病诊断相关分组付费、人头付费和项目付费等多种付费方式相结合的复合型支付方式。

第十九条 将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

第二十条 加强信息系统建设，为规范个人账户使用范围提供技术支撑。加快与全国统一的医疗保障信息平台对接，推进门诊费用异地就医直接结算。

第五章 服务管理

第二十一条 将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方或流转电子处方在定点零售药店配药、结算。选择资质合规、管理规范、信誉良好且具备对所售药品进行电子追溯等条件的定点零售药店，开展谈判药品“双通道”管理。

第二十二条 定点医疗机构门诊无法满足参保人员用药需求时，应支持参保人员持处方或流转电子处方在符合条件的定点零售药店配药。

第二十三条 严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析、考核和诚信管理体系。健全定点药店进销存管理体制机制，严格查处药店串换药品、销售生活日用品等违规行为。

第二十四条 建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核，充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等办法及各类考核评价机制，强化对门诊医疗行为、售药行为、就医购药行为的监管，严厉打击各类欺诈骗保行为。

第二十五条 加强基层医疗服务体系建设，完善家庭医生签约服务，规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构的诊疗及转诊等行为。

第六章 组织实施

第二十六条 医疗保障部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制相关工作，医保经办机构做好普通门诊统筹资金管理和待遇审核、给付等具体工作；卫生健康部门负责加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，做好处方流转及处方评价工作，规范长处方管理，提供基层卫生医疗机构名单，为参保人员提供优质医疗服务；财政部门负责做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医保部门及时结算定点医药机构费用；市场监管部门依职责加强药品流通环节监管，依法打击倒卖药品等违法违规行为；税务部门负责做好职工医保费的征收工作。

第二十七条 广泛宣传解读相关政策，建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，为建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制营造良好氛围。

第七章 附则

第二十八条 本细则由宜昌市医疗保障局负责解释。

第二十九条 本细则自2023年1月1日起施行。