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今天是我写日记的1504天。 2022年第42周，开始了新的计划，学习，时间转眼之间，过的特别的快，这一周，也是特别的忙，做各种课件，应沈主任邀请，在桂林消化年会上做了《经方在脾胃系统中的运用》，15日应黄煌老师邀请在国际经方学术会议做了《经方在急危重症运用体会》，虽然特别疲劳，每次的学习，交流，都会让自己成长，外面的声音，无论多么嘈杂，向着自己的目标慢慢努力，慢慢学习，让自己做着喜欢的事情，一直慢慢的走下去。 1、日记：无论多忙，多辛苦，坚持写，也不管有多少人看，别人有什么评论，写日记，会成为烙在自己生命里，现在看看自己5年前写的日记，虽然很不成熟，很简单，也是记录着自己这五年来所走过的每一天。每天自我的学习，也是让自己过滤很多无效的交往。 2、运动:每天早上坚持运动，跳绳，站桩，能够维持到1200-2000，时间可以的话，现在我会与小财，明宇一起在办公司调，运动能找到三两知己，一起坚持，会有好的效果，其实，学习中医，也是如此。 3、体重:这段体重能够保持到67kg—68kg，秋冬季节来临，每年都会胖一点，需要控制好。 4、打卡:每天的学习及打卡，我都坚持了下来，你一定要相信坚持的力量，用小小的坚持去慢慢让自己成长，你的世界，只有你自己，而没有别人。 2022-10-08林佳明学习第255期 这案例与我们常用大柴胡汤桂枝茯苓丸治疗冠心病有异曲同工之妙，以下治上，以腑治脏，保持大便通畅，只不过老年人的便秘不是少阳阳明那种，经云：“小大不利治其标，小大利治其本”，非常强调内科杂病治疗中六腑通畅的重要性，临床上要时刻牢记。 对于老年患者大便秘结，其治疗当益肾精、温肾阳、升清降浊并行，最好的方剂就是济川煎。 济川煎出自明代医家张介宾的《景岳全书》，组成很简单，当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳，共计六味而已。适合肾虚津亏肠燥引起的便秘之证。 其治必须遵照“小大不利治其标，小大利治其本”的原则，通腑排浊，方能取得良好的临床效果。 每在临床上以济川煎去泽泻为底方，随症加减，或配以活血化瘀，药取三七、丹参、水蛭、当归等；或伍以通阳豁痰，方取瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤等。 2022-10-10林佳明学习第257期 今天学习心衰的系统辨证论治。 推论一：《医学衷中参西录》说：“胸中大气，一名宗气，《内经》谓其积于胸中，以贯心脉，而行呼吸。”心衰多见呼吸困难，气短，上下气不相续接，劳则加重，心悸，疲倦，脉沉细无力，其证候群与宗气下陷临床表现相一致。 提示心衰中医关键病机之一为宗气下陷。 左心衰→慢性肺循环淤血→肺静脉压力增高→血管渗透性增加→咳嗽、咳痰，其痰以白色浆液性泡沫痰为最常见，甚则咳粉红色泡沫痰，或痰中带血丝。 推论二：咳嗽、咳痰，其痰以白色浆液性泡沫痰，结合心衰体循环淤血以致肢端不温、小便量少，其证候正与中医之寒饮伏肺临床表现相符合，临床上西医的治疗，利尿剂可以有效缓解肺水肿，温阳化水之真武汤可以有效治疗心衰阳虚水停，凌心射肺之肿、悸、喘咳症状，提示心衰中医病机之二为水饮伏肺，其病机关键环节仍在于阳虚水停，水邪射肺。 二是中焦脾胃。右心衰→体循环淤血→胃肠道、肝淤血→消化道症状→胃脘胀满、纳差、恶心欲呕、大便稀溏。 其症状符合中医之水湿困脾之证候。 左心衰→心排血减少→肾脏灌注不足→尿量减少→回心血流量增加→右心衰加重→胃肠淤血加重→消化道症状加重。 其形成机理与肾阳亏虚不能温暖脾土，脾失健运，水湿内停类似。 推论三：胃脘胀满、纳差、恶心欲呕、大便稀溏等临床表现，与中医脾虚不能运化水湿、湿邪困脾如出一辙，而温肾阳健脾能有效改善水湿内停之症状。提示心衰中医病机之三为脾虚湿阻。 三是下焦肾阳。左心衰→心排血减少→肾脏灌注不足→尿量减少→水液潴留→面目、肢体水肿，胸腹腔积液，四肢不温。 推论四：小便量少，四肢水肿，扪之不温，与中医之肾阳亏虚，不能化气行水，以致水肿病机类同。 综上所述，可以做出以下结论，心衰中医之病位在心，涉及脾、肺、肾，其病机关键在于宗气不足，肾阳亏虚，不能化水行气，从而导致水湿内停，水湿困脾，凌心射肺。 2022-10-11林佳明学习第258期 患者冠心病心衰，灵活辨证，补气升提，温阳健脾利水，整体思路清晰，症见气短，上下气不相续接，脉结代，必为宗气亏虚，盖宗气贯心脉而司呼吸，故药用白参、黄芪、升麻、柴胡、桔梗升补宗气。 纳差，腹胀，乃水湿困脾，故用茯苓、薏苡仁、生姜皮、大腹皮配参、芪健脾利水，理气除胀。 下肢、颜面浮肿，小便少，畏寒，为肾阳虚，不能化气利水，故药用桂、附相伍温阳化气利小便。口干，乃下焦阳虚，不能蒸腾气化，水津不能上布所致，温阳本为正法。 2022-10-12林佳明学习第259期 全真一气汤出自冯楚瞻《冯氏锦囊秘录》，全方由熟地黄、白术、牛膝、人参、熟附子（先煎）、麦冬、五味子组成。 本方乃参附汤、生脉散合方加味而成，温阳而无升浮之弊，育阴兼有化气之功。 胸闷，气短，口干，心之气阴两虚也；肢冷，小便少，脉沉细，肾阳虚，不能温煦气化也；纳差，疲乏，脾气亏也。病机有三，当用合方，补心气，益心阴，生脉散；温肾阳，参附汤也；健脾补土，参苓白术散也。更加黄芪配生姜皮、大腹皮健脾利水。 2022-10-13林佳明学习第260期 反复的学习，注意关注冠心病气短胸闷，气短，纳差，下肢水肿，二便可，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，以前可能会用附子剂，而现在会用升陷汤合参苓白术散加减，在临床中确实是这样，白参10g，黄芪50g，升麻5g，柴胡5g，桔梗10g，茯苓30g，薏苡仁30g，砂仁6g，陈皮10g，生姜皮10g，大腹皮10g，炙甘草10g。 2022-10-14林佳明学习第261期 益气与温阳并行，用升陷汤加真武汤思路，这段时间用的比较多，比如咳嗽，心衰，肺炎等，利水可以在真武汤基础上加大腹皮，生姜皮，黄芪、白参、升麻、柴胡升补宗气，制附片、桂枝温阳化气，气化则水自行也，茯苓、白术、薏苡仁、生姜皮、大腹皮健脾利水，炙甘草调和诸药。 2022-10-15林佳明学习第262期 宗气积聚于胸中，胸中乃心肺所居之处，所以宗气的功能与心、肺二脏的关系最为密切。但其功能又与其分布的部位紧密相关。《灵枢·邪客》：“宗气……出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。” 张锡纯说：“肺司呼吸，人之所共知也，而谓肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气。” 宗气走息道以行呼吸的功能特点为后世升补宗气法治疗诸多急慢性危重疑难呼吸系统疾患奠定了理论基础。 在临床中，紧紧抓住大气下陷特点，以升陷汤为法，随证加减，我常用加人参，红景天，银杏叶，桂枝治疗心脏疾病，而取得良好的效果。 5、时间管理包括三种能力： ①把不重要的事情做到差不多就好。 ②敢于对重要的事情不断加大投入。 ③辨析重要的事情和不重要的事情。 一旦事情不再重要，能够迅速放弃。 当然，这世界上最难的事情之一就是对于程度的判断。 林佳明，副主任医师，蜗居钦州小城。 我与利城老师出版了一本案例集，有很多的瑕疵，也算是给自己学习经方5年一个交代及总结。  从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了13期初级经方传承班。 学生来自全国各地，利用周末在老年大学、基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。 崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 善于运用中医经方治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症、反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。 擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用。 欢迎加我的微信，每天早晨朋友圈会更新一篇学习笔记。 |
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