宝藏干货 | 一文梳理ERCP治疗常规要点

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消化内镜诊断金标准与操作手册

主编 于中麟

副主编 张澍田 冀明

逆行胰胆管造影（ERCP）自20世纪70年代在我国开展全以来，其效果已经得到肯定，呈日渐普及的趋势。

一

适应证和禁忌证

（一）适应证

（1）胰胆管、胆囊形态异常所引起的疾病。

（2）乳头部癌及乳头肌功能障碍。

（3）胆道癌、胆管结石、胆道狭窄。

（4）梗阻性黄疸：肝外性，可明确病变性质、狭窄部位及程度、长短，ERCP后易形成急性逆行感染，应同时放置鼻胆引流(ENBD)或使用经皮经肝胆道引流(PTBD) 。

（二）禁忌证

（1）全身状况极度不良者。

（2）碘过敏者（可试改用优维显）。

（3）急性胰腺炎、急性胆管炎、急性胆囊炎，但胆源性原因致胰腺炎除外，梗阻性黄疸若能行乳头切开（EST）或ENBD前提下则不属禁忌。

二

十二指肠镜插入的基本手法

（一）体位

（1）左侧卧位，左上肢放在背后。

（2）左下肢伸直，右下肢屈曲。

（3）由于用侧视镜，在口腔内稍向下弯镜至咽部，保持直位后缓缓插入，令患者以吞咽动作配合即入食管。

（二）插入食管

（1）内镜保持直位，勿固定钮，缓缓插入。

（2）若使旋钮向下，可观察部分食管壁，应避免过度以防擦伤，谨慎通过。

（三）通过胃内

沿胃小弯通过达胃角观察胃窦，大钮向下前进，送气最小，见幽门最靠近时旋钮向上即进入球腔。

（四）进入十二指肠

令患者俯卧位，稍拔镜见十二指肠上角，送镜至十二指肠深部，向右顺时针转镜提拉，使镜身直线化则见正位的十二指肠乳头，将大大减轻患者痛苦。

（五）造影插管法

1.总原则

（1）主乳头开口多在乳头中心部，盲目多次乱插会造成乳头括约肌痉挛，故应瞄准乳头开口再插管。

（2）帽状皱装遮盖乳头开口时，用造影管掀起看清开口再插管。

（3）乳头括约肌强痉挛可追加静脉注射解痉灵。

（4）十二指肠液构成泡沫过多，可经活检管道注人二甲基硅油或西甲硅油(进口)。

2.选择插入胰管造影法

（1）主乳头置于内镜视野正面，垂直插入导管。

（2）显影困难时，再将导管插入方向转向1-2点处。

（3）显影应照出胰管，困难时可轻度在腹部加压。

（4）仍无法显示胰管可稍拔镜，向4~5点处试插。

3.选择胆道造影插管法

（1）主乳头处于镜野稍向上仰部，11点处插管。

（2）为了瞄准11点方向，插入后可运动旋钮，左右转动。

（3）为了向上插入，可用抬举器抬起导管。

（4）乳头胆道走向偏左时，可在9点处插管。

4.胆管插入困难的造影方法

（1）仔细辨认胰管、胆管是否分别开口，一般在近口侧者为胆管开口。

（2）选择前端可旋转的导管，或以导丝试插。

（3）总是胰管显影，而不能选人胆道者，可先在乳头开口处插入1mm，然后旋钮向上，此时可能镜野变红，再试透视下插管。

（4）先在胰管内插入导丝留置，然后再插导丝入胆管,再经导丝引导下插入导管。

5.副乳头插管造影法

（1）适用于胰管分离症、胰头癌、慢性胰腺炎。

（2）采用推进式插镜法，使十二指肠黏膜皱璧变平，副乳头充分露出在视野正中。

（3）采用前端细形造影导管(针形)。

6.术后胃ERCP

（1）胃全切Roux-Y手术:肠管过长，无法寻找乳头不在检查范围内。

（2）Billiro-I 式胃术后，ERCP同样容易。

（3）Billiro-II 式胃术后，可使用前视式或斜视式胃镜。透视下插入十二指肠输入段。主乳头此时呈相反方向，自下向上观察寻找，插管常较困难，可用前端可转动型Swing Tip型导管。

三

ERCP术后处理

（1）等待麻醉完全清醒。

（2）术后2~3h急查白细胞和淀粉酶。

（3）卧床保持安静，维持静脉滴注。

（4）血清淀粉酶不超过正常2倍值,无腹痛时，可开始进水，无问题则次日可进食。

（5）如出现腹痛或血清淀粉酶值大于正常值2倍，继续禁食至5小时，再急查白细胞和血清淀粉酶。

（6）淀粉酶若超过正常值2~3倍以上，且持续腹痛,当疑术后急性胰腺炎，继续禁食，急查腹部CT，给予抗生素及抗胰酶抑制药治疗(加贝酯或生长抑素)，预防重症胰腺炎。

（7）至血清淀粉酶正常，腹痛消失，再开始进流食。

（8）少有发生重症胰腺炎，若可疑按重症胰腺炎处理。

四

并发症的预防

(一）急性胰腺炎预防措施有:

（1）十二指肠镜及造影管的消毒,确切。

（2）确认乳头开口再插管。

（3）避免盲目反复插管刺激乳头造成水肿。

（4）使用可清晰看清胰管显影的监视器。

（5）造影管事先充满造影剂,防止气泡注入胰管,若有气泡，一定排出后再行造影。

（6）胆管显影困难,避免反复长时间插管造成乳头水肿、痉挛，勿过长时间插管，尽早改变为MRCP或螺旋CT，或隔2天再检查。

(二）急性胆管炎预防措施有:

（1）胆管狭窄、胆总管结石、乳头部狭窄时，术后一定要行ENBD。

（2）引起感染的细菌为肠内菌,逆行造影时注意造影管灭菌,管腔内注满造影剂,甚至混加庆大霉素防止感染，但抗生素效果未肯定。

（3）一旦发生感染症状尽早行ENBD 或PTBD。

（4）高龄患者易于发生，故尽量早期引流。

（三）胰腺囊肿预防措施有:

（1）胰腺囊肿者造影剂勿注入囊内。

（2）如必要，必须术后行鼻胰囊内引流。

五

诊断标准

（一）胰胆管汇合异常

1.定义

指胰胆管汇合于十二指肠壁外的一种先天性畸形，即未达乳头括约肌之前胰管与胆管汇合。

2.病理生理

十二指肠乳头括约肌未能发挥在合流部的生理功能,使胰液、胆汁相混合后排入十二指肠,而逆流至胆胰管内,引起一系列病理作用所致的病理状态。应排除肿瘤、结石、乳头炎等后天原因。

3.诊断标准

X线下乳头括约肌未及汇合部。括约肌判断困难时:

①过长的胰胆管汇合管。

②汇合管形态异常。当十二指肠内缘5mm 以上见胰胆管汇合，且胆总管末端与腹侧胰管汇合时。

③注意有无合并胆管癌。

见图3-1至图 3-4。

图3-1 胰胆管汇合异常

注：未到乳头括约肌之前胰管与胆管即汇合

图3-2 十二指肠腔壁从注入空气或造影剂开始测量双管汇合距离

图3-3 囊性扩张的胆管汇流至主胰管

图3-4 主胰管无扩张汇流至胆总管

（二）胰腺分离症

1.分型   

分为两型:胰管愈合不全型与胰管不愈合型。分离型呈完全分离和不完全分离。

2.主乳头造影

见图3-5。

（1）呈短的主胰管;

（2）分支呈马尾状，胰腺区无充盈缺损;

图3-5 主乳头造影

（3）注意造影勿压力过大造成胰腺腺泡显影;

（4）短主胰管宽度多正常，扩张者占23%。

3.副乳头造影宜

采用前端细锥形导管。见图3-6。

图3-6 副乳头造影

（三）环形胰腺

先天性异常，临床上成人多无症状，但易合并消化性溃疡、胆石症、胰腺炎、畸形，常会合并胰管完全不愈合，胰管显像呈主胰管绕行十二指肠(图3-7)。

图3-7 环形胰

注：主胰管绕行十二指肠（合并十二指肠憩室)

（四）先天性胆管扩张症

本病由胚胎期胆管上皮细胞过度增生而形成（表3-1) 。可分为Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型，见表3-1。

表3-1 先天性胆管扩张症分型

（五）十二指肠乳头癌

1.肉眼形态分类

（1）肿瘤型：分表面露出型、非露出型。

（2）混合型：肿瘤溃疡型、溃疡肿瘤型。

（3）溃疡型：只呈溃疡形态。

（4）其他型：正常型、息肉型、特殊型。

2.内镜诊断

多以梗阻黄疸发病，亦有无黄疸者;早期癌及腺瘤多无黄疸。

3.浸润深度判定

（1）有溃疡，多侵及胰腺。

（2）露出肿块者与大小无关，>4cm者也有可能是早期。（3）来源可是乳头部胆管、乳头部胰管、共同管、十二指肠乳头（表3-2)。

表3-2 乳头癌与腺瘤的鉴别

时间	项目	内容
色泽	表面苍白或发红，与癌难以鉴别	表面苍白或发红
颗粒	表面颗粒比较一致	颗粒大小大等
质地	质地总体较一致	偏硬
颜色	色略发白	表面明显红
糜烂	少有糜烂	多有小糜烂

4.阅读胰管造影图像的注意事项

（1）胰管是否全部充盈显像。

（2）注意可疑部位是否进行了压迫摄片。

（3）是否进行了变换体位摄片。

（4）乳头附近胰管是否被造影导管所遮盖。

5.微小胰腺癌的胰管像

（1）主胰管:当癌>lcm时狭窄或梗阻。

（2）分支胰管:当癌<1cm时或主胰管内透亮区狭窄或扩张但要排除黏液栓。

(六）胰腺癌

胰管不规整，笔尖样狭窄、梗阻，不规整狭窄。向腔内不规整狭窄，僵硬等变化。

(七)胰管内乳头状瘤

胰管内乳头状痛（introductal papillary mucinous neoplasm,IPMN）分为以下两种。

1.主胰管型

主胰管扩张，排泄大量黏液；乳头增大，乳头开口扩大。

2.分支型

分支胰管囊状扩张；主胰管内黏液充盈像，主胰管扩张；乳头开口扩大。

应与以下疾病相鉴别：胰腺囊腺癌；慢性胰腺炎，潴留性囊肿；合并胰腺癌；胰管内乳头黏液性肿瘤(图3-8，图3-9) 。

图3-8 从主乳头排出黏液

图3-9 ERCP像胰管内存在黏液

（八）慢性胰腺炎

主胰管不均匀扩张，狭窄、串珠状。

胰管分支不规则扩张。

可合并胰管结石、非阳性结石、蛋白栓致梗阻。

(九）自身免疫性胰腺炎(AIP)

2006年修订诊断标准:

1.影像检查

主胰管变纤细、胰腺肿大。

2.血液检查

高球蛋白血症，高IgG、高IgG，有自身抗体之阳性。

3.病理检查

淋巴浸润、浆细胞浸润及纤维化1+2以上可诊断。

但要除外胰腺癌与胆管癌等恶性肿痛。

六

关于自身免疫性胰腺炎诊断标准的解释

（一）影像检查

1.胰腺肿大

（1）EUS：肿大胰、低回声、点状散在,高回声。

（2）CT：多呈正常胰。

（3）MRI：弥漫或局限肿大。

2.主胰管变细像

主胰管：弥漫或局限变细。

（1）与梗阻狭窄像不同，范围较广。胰管较一般为细且不整，占全长1/3 以上，小于1/3变细局限病变，变细胰管上流侧多无显著扩张。

（2）典型胰管像而无血液检查异常，虽可能属免疫性胰腺炎，当前必须与胰腺癌鉴别，但极难。

（3）胰管像应为ERCP,其他则为术中、术后标本胰管造影，MRCP目前诊断困难。

（二）血液检查

（1）血清高 y- 球蛋白，IgG或IgG₄多增加。IgG增高常可见于过敏性皮炎、天疱疮、哮喘等，故并非特异性指标。目前增高原因不明。

V球蛋白>200g/L。

IgG>1.800mg/dl。

IgG₄>135mg/dl。

（2）有自身抗体中任一项：抗核抗体、类风湿因子阳性者。

（3）IgG₄诊断性较高。

(三）胰病理检查

（1）纤维化中淋巴细胞、浆细胞显著浸润，尚可形成淋巴滤泡，lgG₄(+)者常为浆细胞浸润。

（2）浸润从小叶内向胰管,显著者小叶间隙纤维化者。

（3）胰管周围细胞浸润致胰管狭细及腺胞萎缩。

（4）多见有闭塞性静脉炎。

（5）FNA对鉴别是否为恶性肿瘤虽有用，但若组织太小无法诊断。

（四）胰外分泌功能

外分泌功能减退及糖尿病。

激素治疗可使内外分泌功能改善。

伴胰外及周围脏器病变，可并发硬化性胆管炎；硬化性唾液腺炎；腹膜后纤维组织增多症。

硬化性唾液腺炎呈抗SS-A抗体、抗SS-B抗体阴性，可能与干燥综合征不同，与原发性硬化性胆管炎(PSC)对激素有良好反应程度及预后不同，故不属PSC，有关免疫机制尚待阐明。

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