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影像表现 跖骨应力性骨折 跖骨是应力性骨折最常发生的部位。对此类骨折的认识起初来自过度行军的新兵，但包括远足、跑步、跳舞和行军在内的任何过度运动都可能致其发生，也可由足部手术后生物力学改变导致。该骨折在首次摄片时常被遗漏。 若临床怀疑隐匿应力性骨折，可在7～10天后复查X线平片，此时骨膜成骨和骨折愈合常使损伤更显而易见（图1）。另外也可使用骨扫描或MRI辅助诊断。 Lisfranc骨折脱位 由于第1和第2跖骨基底部骨质和韧带具有解剖特殊性，Lisfranc（跗跖关节）骨折脱位的常见原因为用力跖屈、扭伤或挤压伤。第2至第5跖骨通过跖骨横韧带紧密连接，但第1与第2跖骨之间不存在类似韧带，而由斜行的Lisfranc韧带连接内侧楔骨与第2跖骨基底部。此外中间楔骨比相邻楔骨短，所以第2跖骨基底部被锁定在内外侧楔骨构成的榫眼结构中。 诊断重度Lisfranc骨折脱位并不困难，可轻松将其分为同侧型或离散型，然而容易忽视低能损伤。诊断轻度Lisfranc损伤的线索有足背软组织肿胀、第1和第2跖骨间关节间隙增宽（图2）。 应力位X线平片有时可协助诊断并改善预后。该体位通过前足外展将应力作用在跟骰关节这一支点上（图2），如果使第1跗跖关节移位超过2mm，则需要手术修复. 为全面描述损伤特点和制订手术计划，通常需要进行足部CT扫描。 距骨外侧突骨折 距骨外侧突在踝关节前后位X线平片上显示最佳（图3）。一旦发现外踝或外踝下方软组织肿胀，应仔细观察该结构是否异常。距骨外侧突支撑关节面的后外份，其骨折亦称为“滑雪板者骨折”，若被漏诊或不被治疗容易过早诱发骨关节炎。 重点 跖骨应力性骨折在首次X线摄片时不易显示，持续不治疗可能导致骨折移位。 Lisfranc韧带是维持足弓的重要结构，无论Lisfranc骨折脱位的影像学表现是否明显，通常都需要手术治疗。 漏诊的距骨外侧突骨折容易过早诱发骨关节炎。 临床相关知识 足部或踝关节疼痛。 鉴别诊断 无。 教学要点 对于可疑跖骨应力性骨折且X线平片阴性者，可能有必要行骨扫描或MRI检查。对于可疑Lisfranc骨折脱位者，应行CT检查。距骨外侧突在踝关节前后位上显示最佳。
图1 43岁跑步者，足痛。A.足部斜位X线平片见轻微骨膜反应，未见骨折。B.—月后复查斜位X线平片，第2跖骨干中段见大量松散的骨膜反应（黑箭），符合应力性骨折表现。C.同一患者矢状位STIR图像显示跖骨应力性骨折伴骨膜反应（黑箭）、软组织肿胀（黑箭头）
图2 22岁女性，从3米高的围墙跳落至水泥地。A.足部侧位X线平片示足背软组织肿胀（白箭）。B.正位X线平片示第1、2跖骨间关节间隙可疑增宽（黑箭头），可疑细小撕脱性骨片（黑箭）。C.应力位示第1跗跖关节间隙增宽（白箭）。D.轴位CT明确显示Lisfranc韧带平面的撕脱骨片（黑箭）。E.切开复位及内固定术后复查X线平片
图3 22岁，骑自行车时受撞击。踝关节前后位X线平片显示软组织广泛肿胀。距骨外侧突见一较大骨折片（黑箭），在斜位（踝穴位）上可能显示不清。此外，距骨内侧面见一细小撕脱骨片（黑箭头） |
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