主任提问：肾病综合征如何鉴别诊断？进阶回答看这篇

三级医师查房主任提问：肾病综合征如何进行鉴别诊断？

实习同学答：

• 乙肝病毒相关性肾炎；
• 狼疮肾炎；
• 过敏性紫癜性肾炎；
• 糖尿病肾病；
• 肾淀粉样变；
• 骨髓瘤性肾病。
  
  
  
  

主任点评：回答很好，完全按照教科书上所讲进行的，来，床位医生说一下。

管床医生答：

1. 狼疮性肾炎：好发于中青年女性，有肾外多系统累及表现，如面部红斑，光过敏，口腔溃疡，关节炎，贫血，白细胞及血小板减少，抗核抗体，抗双链 DNA 抗体，抗 sm 抗体阳性。

2. 紫癜性肾炎：青少年多见，临床以皮肤紫癜，关节肿痛，腹痛，肾炎为特征。累及肾脏者可出现血尿或蛋白尿，肾活检病理表现为系膜增生性病变，伴节段肾小球毛细血管袢坏死和或新月体形成。免疫荧光以 IgA 为主要沉积物。

3. 乙肝肾：多见于儿童及青少年，也可见于老年人，以蛋白尿或肾病综合征为主要临床表现，常见的病理类型为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎。国内依据以下三点进行诊断。①血清乙型病毒肝炎抗原阳性。②有肾小球肾炎临床表现，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎。③肾活检切片中找到乙型肝炎病毒抗原。

4. 肿瘤相关性肾病，多见于中老年患者，大多发生在肿瘤之后，或与肿瘤同时发现，也可在肿瘤诊断之前出现。临床表现为蛋白尿，部分患者可呈肾病综合征，病理上以膜性肾病最为常见，肿瘤有效治疗后，肾脏疾病可自然痊愈或好转。

5. 糖尿病肾病，多发于 10 年以上的糖尿病患者，尿蛋白从早期的尿微量白蛋白排泄率增加，可逐渐进展为肾病综合征。眼底检查可见微血管病变。肾活检提示肾小球基底膜增厚和系膜基质增生。典型损害为 K-W 结节形成。

6. 药物中毒性肾病引起的肾炎综合征或肾病综合征：外源性毒素，如青霉胺、金盐、蛇毒、蜂毒、花粉等引起的免疫性肾小球疾病，表现为肾炎综合征或肾病综合征，这些表现很难与其他原因引起的肾小球疾病相鉴别，应详细询问病人是否有肾毒物接触史，为鉴别诊断提供依据，否则容易漏诊或者误诊。

主任点评：床位医生掌握还不错，但条理不够清晰，主治医师来讲一下。

主治医师答：对于肾病综合征的诊断，首先要明确是否为肾病综合征，有的患者，血白蛋白水平很低，比如低至 21 g/L，24 h 尿蛋白定量不足 3 g（尿量 2L），这种情况也符合肾病综合征的诊断，原因之一就是合成的赶不上漏的。其次就是确认病因，排查继发性因素或者遗传性因素，鉴别诊断主要从如下几点考虑：

1. 自身免疫性疾病：①系统性红斑狼疮；②血管炎肾损害；③干燥综合征；④过敏性紫癜性肾炎。

2. 感染性疾病：①乙肝病毒相关性肾炎；②丙肝病毒相关性肾炎；③心内膜炎相关性肾炎。

3. 肿瘤相关性疾病：比如肺癌、骨髓瘤性肾病、淋巴瘤、直肠肿瘤等。

4. 代谢性疾病：①糖尿病肾病；②肥胖相关性肾病等。

5. 药物中毒相关性肾病：某些药物或者生物毒素，如青霉胺、金盐、蛇毒、蜂毒、花粉等引起的免疫性肾小球疾病，表现为肾炎综合征或肾病综合征，这些表现很难与其他原因引起的肾小球疾病相鉴别。

策划 | 静姝