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前行的路…
部分资料来源一刘新峰教授书 目前对于颅内动脉瘤、动静脉畸形以及颈内动脉-海绵窦痿的介入治疗进展迅速。不断有新材料、新方法及新技术的出现。而这些新材料、新技术的涌现不仅扩大了介入治疗的范 围，也提高了患者的治愈率。 本节简要介绍动脉瘤血管内介入治疗方法与技术。 1.蛛网膜下腔出血的发生率及危险因素 主要可分为创伤性SAH和自发性SAH两类。而后者则较为多见，并且临床处理较为棘手。 自发性SAH的主要致病原因足颅内动脉瘤破裂，约占75%-80%·尤其40～60岁为高发年龄段。文献报道10%～15%的患者在接受治疗之前即已死亡，其总体死亡率约为45%(32%~67%)。对于70岁以上的老年患者，死亡率更高。 动脉瘤破裂出血后导致死亡的主要原因包括: 神经源性肺水肿和神经源性心脏病等一系列出血后的全身并发症，占死亡患者的25%，此外，8%的死亡原因为动脉瘤破裂后的进行性神经功能恶化。 在动脉瘤破裂出血后幸存患者中，再出血是其致死致残的主要原因，而在出血后两周内，动脉瘤再出血率高达15%-20%。在临床上，不论是开颅手术还是介入治疗动脉瘤，目的就是为了规避其再次出血的风险。 SAH的危险因素包括： ①原发性高血压，尤其足病史较长、控制欠佳以及血压波动较大者；②怀孕与分娩；3口服避孕药物；④吸烟；③某些药物的滥用，比如可卡因：⑥长期酗酒。 2.SAH的临床表现 SAH的典型临床表现为突发性剧烈头痛，同时可伴有恶心、呕吐、畏光，还可出现因假性脑膜炎引起的颈项疼痛。很多志者存在短暂的意识障碍：清醒后可出现局灶性脑神经功能障碍，如动眼神经麻痹等。另外，蛛网膜下腔的血液可引起神经根刺激症状，如后背疼痛等。
有97%的SAH患者表现头痛，常被形容为“突然出现”的“雷击样头痛”或“爆裂样头痛”。 头痛症状SAH患者中如此突出。其主要原因是蛛网膜下腔的神经分布较为丰富，动脉瘤破裂后蛛网膜下腔的血液可刺激神经引起剧烈头痛，而这一症状要在血液吸收后方可缓解，一般为出血后1-2周。 在神经系统查体中，因血液刺激，颈项强直常在出血后6～24小时内出现，并常伴有克氏 征(Kerning sign)及布氏征(Brurlzinski sign)阳性。 45%~52%的SAH患者可出现意识障碍，多数可在1小时内恢复。病情较重者表现为持续性意识障碍，直至死亡。 发生意识障碍的主要原因包括：动脉瘤破裂出血导致颅内压突然升高，致使脑血流减少，脑灌注不足，引起意识障碍。此外，意识障碍常见的原因还包括：动脉瘤破裂后形成的脑内血肿对脑组织的损伤作用、脑积水、弥漫性脑缺血、痛痫以及心排出量减少引起的脑血流降低等。 神经功能障碍在SAH后亦较常见： 如后交通动脉瘤破裂可引起→动眼神经麻痹；大脑中动脉瘤破裂可引起→偏瘫和失语；前交通动脉瘤破裂可造成→记忆力缺失和柯沙科夫综合征 (Korsakoffsyndrome)-又称健忘综合征；基底动脉瘤破裂可引起→双侧展神经瘫痪以及脑干症状；眼动脉瘤破裂可发生→视力减退等。 另外，在临床中SAH常出现发热症状，严重者还可出现神经源性肺水肿、心律失常及电解质紊乱等，需引起足够注意。 3.SAH的诊断 （1） 头颅CT平扫 头颅CT平扫主要用于发现临床上怀疑SAH者。因腰椎穿刺可能引起动脉癌再破裂，并且颅高压患者有引发脑可能，故而头颅CT平扫成为诊断SAH的首选检查。 如需进一步明确动脉瘤诊断，需行CTA、MRA或DSA检查。SAH在CT上的主要表现为脑池或脑沟·甚至脑室内的高密度影，部分可沿大脑镰和小脑幕扩展。
不同位置动脉瘤的破裂所引起的SAH可有不同的特征性表现，可借此初步判断动脉瘤的大概位置。 前交通动脉瘤破裂血液→常积聚于终板池以及前纵裂内，重者常可见额叶内血肿； 大脑中动脉瘤破裂出血→常位于外侧裂池(图18-1)； 颈内动脉瘤破裂出血→常位于同侧脑底池、外侧裂池； 后交通动脉瘤破裂后指向侧方者→血液多累及外侧裂池，指向后方者则位于大脑脚间池和环池； 基底动脉分又部动脉瘤破裂出血→多累及大脑脚间池、环池、第三脑室甚或破入脑干中； 小脑后下动脉瘤破裂后→血液多位于小脑延脑池或进入第四脑室内。 表18-1动脉瘤的Fisher分级 1级 蛛网膜下腔未见积血 2级 蛛网膜下腔弥散性薄层(厚度<lmm)积血 3级 蛛网膜下腔弥散性或局限性厚层(厚度>lmm)积血 4级 蛛网膜下腔弥散性厚层积血，或虽无积血但脑内或(和)脑室内有血肿 除了可以明确SAH的诊断，头颅CT平扫还可了解：脑室大小，可观察有无脑积水发生。
是否需要进-步处理；颅内血肿情况，可观察脑内血肿情况以及硬膜下血肿发生，评估占位效应，判断是否需要及时手术处理；脑梗死情况，在梗死发生后24小时之内并不敏域；脑池以及脑室中积血的情况。研究发现脑池以及脑室中的积血与脑血管痉挛的发生有明显相关性，可用于评估预后。 SAH在CT表现上仍需与以下情况相鉴别：液、造影剂经静脉或经鞘内注射后及某些 低颅压患者。 （2） 腰椎穿刺 椎穿刺是诊断SAH最敏感的方法，因其高度敏感，故其假阳性较常见。 因其可突然降低颅内压，从而引起动脉瘤再出血或者脑症，故此项检查受到一定限制，在操作中需注意：留取脑脊液量宜少，穿刺针宜细，SAH急性期行腰椎穿刺时颅内压多升高，穿刺脑脊液多为混有非凝血的混浊血性脑脊液，红细胞数>100 000/mm\在一次穿刺中，第一管与最后一管脑脊液中红细胞数应无明显差别。 （3） CTA 目前在很多临床中心CTA是SAH明确诊断的首选。研究表明CTA可发现 97%的动脉瘤：无论对破裂的还是未破裂的动脉瘤，CTA都是一种安全有效的检查手段“ CTA三维成像系统可以详尽地观察到动脉瘤周围的情况，并能区分动脉瘤周围血管和发自动脉瘤的血管等。CTA还能很清楚地显示动脉瘤周围的骨组织，对设计手术方案大有裨益。目前，亦有CTA评估脑血管痉挛的应用的报道。 （4） MRA 研究发现，MRA观察颅内动脉瘤的敏感性为87%，特异性为92%。对于直径小于3mm的动脉瘤MRA敏感性较低。MRA对动脉瘤的显影取决于动脉瘤的大小、形状·血流方向以及瘤内血栓和钙化在国外，因MRA的无创性优点很多时候被用于颅内动脉瘤高危病人的筛查。 （5） 数字减影血管造影 数字减影血管造影(DSA)以前一直是动脉瘤诊断的金标准，但是随若其他检查手段，尤其是CTA技术的发展，其地位正受到挑战·尽管如此，目前DSA仍广泛应用于动脉瘤的明确诊断，用于评估动脉瘤的载瘤动脉.以及用于闭塞试验了解相应侧支循环以评估动脉瘤孤立术的可行性。
DSA诊断颅内动脉瘤的总体原则及要求包括：为防止患者病情突然变化，应先检查动脉瘤可能性最大的血管；需完成4根完整血管的造影(双侧颈内动脉及双侧椎动脉，即使已经发现动脉瘤后），以明确动脉瘤数量。同时评估对侧循环代偿情况；如发现动脉瘤或者可疑动脉瘤，需多个角度观察以明确其瘤颈以及动脉瘤指向等信息。 如未发现动脉瘤，在诊断造影阴性之前需做到以下几点： ①仔细观察双侧小脑后下动脉（PICA）起始部，研究发现1%~2%的颅内动脉瘤位于PICA起始部：一侧椎动脉造影常可显示双侧PICA，但有时仍需要进行双侧椎动脉造影； ②前交通动脉的检查，前交通动脉瘤往往容易遗漏，需双侧反复、多角度观察； ③如在SAH患者中发现有“漏斗”存在，不可轻易诊断为造影阴性，而需进一步检查。
4.SAH的并发症 （1） 再出血 未经治疗的破裂动脉瘤，其再出血率高峰位于出血后第1天（4%），此后13天每天出血率为1.5%，因此在前14天内大约有15%-20%的再出血。
据统计，陂裂动脉瘤6个月内的再出血率为50%c Hunt-Hess分级较高的动脉瘤患者，其再出血的风险也相应增高。对于行脑室外引流术以及腰穿检查的动脉瘤患者，其再出血风险明显增高。 研究表明，严格卧床以及高血流动力学治疗并不能预防动脉瘤再出血，因此预防再出血主要依靠早期栓塞或者夹闭动脉瘤。 （2） 脑积水 急性脑积水发生的主要原因为蛛网膜下腔的血液影响了脑脊液的流动（如中脑导水管，第四脑室出口以及蛛网膜下腔等处)及蛛网膜颗粒对脑脊液的吸收障碍。 研究表明，急性脑积水的发生与以下因素有关； ①年龄：年龄越大，急性脑积水发生率越高； ②首次入院时CT表现如有脑室内积血、弥散性SAH·厚层的蛛网膜下腔积血者，急性脑积水的发生率均会增加； ③高血压入院时、入院前以及术后高血压都能增加急性脑积水的发生； ④动脉瘤位置：后循环动脉瘤有较高的急性脑积水发生率，而大脑中动脉瘤发生急性脑积水则相对较少； ⑤其他诸如低钠血症、抗纤溶治疗，以及GCS评分较低都与急性脑积水发生有关。 急性脑积水患者意识障碍加重，出现意识不清，甚至昏迷等，需及时行脑室外引流术，可改善约80%患者的症状。但同时脑室外引流术可增加动脉瘤再出血的风险，因此需非常慎重，防止颅内压急剧降低。 （3） 脑血管痉挛 脑血管痉挛通常发生于SAH后第3M天·高峰位于第88天，其具体发生机制目前仍不明确，目前多倾向于蛛网膜下腔血液中所含的致痉挛物质或血液的代谢物导致血管痉挛。严重的脑血管痉挛可致迟发性缺血性神经功能障碍发生，是SAH后致残、致死的主要原因。临床研究发现，影像学发现脑血管痉挛者占SAH患者的30%~70%。 在临床上，预防和治疗脑血管痉挛的方法主要有： ①平滑肌松弛剂：主要是钙离子通道拮抗剂，目前应用较多的足尼莫地平和法舒地尔。
②早期手术清除积血研究表明早期手术的患者，如术后24小时CT检查发现蛛网膜下整积血明显减少，则脑血管痉挛发生的风险也随之下降，这也是提倡SAH后早期手术的主要依据之一。此外，脑脊液引流也是清除致痉挛物质的有效方法。 ③3-H治疗：即高血压(hypertension)，高血容量(hypervolermia)和血液稀 释(hemodilution)疗法；目前也有人提出3H治疗。 ④保护缺血的神经组织：主要依赖钙离子拮抗剂以及自由基清除剂。 ⑤血管内介入治疗：如血管成形术、插管灌注罂粟碱或尼莫地平、法舒地尔等。 5.SAH的治疗 （1） 处理动脉瘤 根据患者情况可选择手术或血管内治疗，有效预防再出血的发生，如开颅手术，可清除残留在脑池或蛛网膜下腔的积血，减少脑血管痉挛的发生； （2） 防止并发症 针对再出血、脑积水以及脑血管痉挛的治疗如前所述； （3） 抗癫病治疗 临床研究发现3%的SAH患者可发生癫痫：故常规应用抗癫痫药物； （4） 其他对症处理 适当镇静、止痛并软化大便；应用胃黏膜保护剂；控制血压收缩压应控制在120~150mmHg之间。 1.动脉瘤的治疗选择 动脉瘤的发生机理目前尚不清楚。根据发生原因，颅内动脉瘤可归为以下几类：先天缺陷性动脉瘤，因为动脉管壁肌层的先天缺陷引起·最为常见：动脉硬化或高血压性动脉瘤以梭形动脉瘤多见；剥离性动脉瘤，如壁间动脉瘤，动脉黏液瘤，夹层动脉瘤等；威染性动脉瘤，主要是真菌感染，也称 “霉菌性动脉瘤”；创伤性动脉瘤，因外伤引起。
动脉瘤多发生于动脉分叉处或血流动力学改变的部位。 常见的发生部位有：颈内动脉系统（占85%～95%），其中前交通动脉瘤占30%,后交通动脉瘤占25%,大脑中动脉瘤占25%。 基底动脉系统以基底动脉尖动脉瘤最常见，另外还包括小脑上动脉瘤，小脑前下动脉瘤和基底动脉与椎动脉接合处动脉瘤；椎动脉瘤占5%，主要是小脑后下动脉瘤。 约有20-30%的颅内动脉瘤为多发性动脉瘤。 动脉瘤治疗的手段主要有手术和介入两种。 对于治疗而言，应该充分考虑 恋者的个体情况：结合栓塞及手术夹闭的优、劣势，选择最适合患者的治疗方法。 一般来说，以下患者更适合手术夹闭治疗： ①年轻患者。手术风险相对较低，预计生存期较长，夹闭后再出血率较介入手术偏低； ②大脑中动脉M分又部动脉瘤； ③巨大动脉瘤 （最大径>20mm），介入治疗后复发率较高； ④有占位效应者，不论是巨大动脉瘤内血栓.还是SAH后血肿引起的占位效应，开预行动脉瘤夹闭术.同时解除占位效应，比栓塞更有优势； ⑤微小动脉瘤：最大径<1.5~2.0mm者，这类动脉瘤栓塞时破裂的风险较大； ⑥宽颈动脉瘤：但随着支架技术的发展，越来越多的宽颈动脉瘤可栓塞治疗； ⑦栓塞术后残留的动脉瘤。 与此相对应的，以下情况更适合介入治疗： ①老年患者，尤其是75岁以上者，选择介入治疗明显降低患者的死亡率； ②临床分级较高者：对于Hunt-Hess分级3心4级，甚至达5级者； ③手术难以显露到达部位的动脉瘤：如后循环动脉瘤； ④动脉瘤的形状为瘤颈宽度或动脉瘤颈<5mm者；后循环动脉瘤； ⑤特殊的抗凝药物治疗中的患者。 ⑥夹闭失败或因医生 技术估计开颅手术不能顺利夹闭者。 2.动脉瘤血管内治疗的术前准备 自1995年美国FDA批准电解可脱卸弹簧圈（GDC)之后颅内动脉瘤的血管内治疗发展迅速，特别是介入材料和血管内治疗技术的发展以及数字显影设备的进步，促进了血管内治疗不断向前发展一针对动脉瘤患者开展血管内治疗前应做好充分的准备。 （1） 知情同意 签署手术同意书，告知志者及其家属手术风险，以取得患者及家属的充分理解和配合。知情同意不是单纯的知情，是风险担当，谅解的授权书，介入是开拓性手术，存在风险。
（2） 一般检查 血、尿、便常规以及肝、肾功能检查，行凝血时间检查对选择血管内治疗患者尤其重要，同时需查胸部X片及心电图检查排除心肺疾病。 （3） 影像学检查 CT MRI以及MRA进一步了解。必要时实施脑血管造影明确动脉瘤诊断。 3.麻醉与监护 首先，所有的血管内治疗均需在患者全麻下进行，一般采用静脉插管麻醉，同时给予持续的心电监护·对于破裂的动脉瘤患者，血压监测尤其重要，在操作过程中需要适当降低血压·另外，在术中如动脉瘤不慎破裂，更需即刻降低血压，从而为处理动脉瘤提供充裕的条件和时间。 4.动脉瘤血管内治疗的操作方法与技术 （1） 弹簧圈栓塞动脉瘤 弹簧圈栓塞系统： 弹簧圈栓塞系统主要由软的铂金合金以及其附着的不锈钢逆送金属丝构成。根据松软度、型号、螺旋直径以及K度进行分类，目前有多种弹簧圈可供选择，其中有波士顿科学公司的CDC和Matrix强生公司的Orbit,Microvenlion公司的Mic-roplex和 Hydrocoil以及EV3公司的EDC和Axium等。 新一代的弹簧圈材料具有二维模式、三维模式、涂层材料以及复杂的螺旋模式，以便更加精确地消除动脉瘤瘤腔。 弹簧圈系统的解脱方式 分成电解脱、水解脱及机械解脱。 机械解脱指弹簧圈填塞稳定后，将输送导丝尾端标记点处折断，轻轻会拉导丝中的牵引丝，一般>3克的拉力就可将导丝和弹簧圈解脱。 单纯弹簧圈栓塞技术（裸填）： 单纯弹簧圈栓塞技术中主要包括微导丝、微导管塑形技术、三维成篮技术及分部填塞技术。 微导丝、微导管塑形技术： 即是根据动脉瘤与载瘤动脉的解剖关系将微导丝、微导管头端进行塑形，使之更容易超选，便于进入动脉瘤。且在弹簧圈填塞时微导管能更稳定。
三维成篮技术 是指第一枚弹簧圈填塞时通过调整形成二维形状，并尽可能封堵动脉瘤瘤口，弹簧圈尽可能紧贴动脉瘤壁，防止弹簧圈外窜。这样有利于后续的弹簧圈填塞。 分部填塞技术 主要针对细长形或不规则形动脉瘤，填塞时分部分进行填塞，最终达到致密栓塞的目的（图18.2）。 如下左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤手术过程。 图18-2大脑中动脉鑫单纯弹簧圈填塞技术。
在操作中，首先选好工作角度，工作角度能够清晰显示动脉瘤和载瘤动脉，当微导管在微导丝导引下置入动脉瘤腔内，在路图下置入弹簧圈，填入弹簧圈时可将动脉血压降低15%~20%。 成蓝:第一个弹簧圈的直径应大于瘤颈，等于或者稍大于瘤体最小径，尽可能长一些，使其在瘤腔内能紧贴瘤壁盘成篮状。 在栓塞中可使用多个大小相近或者不同的弹簧圈填塞致密，填塞满意后进行解脱。当动脉瘤被最大限度闭塞或手术医生考虑如继续填塞会导致动脉瘤破裂、载瘤动脉面临闭塞等风险时，应当结束手术。 第一个弹簧去选择小于动脉瘤最大径1～2mm的为宜。 比如说这个瘸子它是个5x5mm的，那肯定一般就选5的圈：比如说它是个2x4mm·激进一点你就选4了，如果说保守一些·基本上会选到3，再保守的2.5，基本上这么选，就是基本上可能就是测量的一般就是垂直测量，就是最长直径和最短直径这样收个平均值？这样选直径，然后长就根据个人情况，比如说那个瘤子不是特别规则，可能选的会稍微短一点。
如果说瘤子比较规则比较圆的话，这种可能就会长一点儿，然后就一次到位，就第一个肯定一般选3D，就是成蓝，然后是这样选。 如材料： 微导丝 Ev3103-0606-200； 微导管 EV3 FA-55150-1030； 弹簧圈输送微导管 EV3 145-5091-150； 颅内支撑导管 RFXQ72-115-08MP； 第一个可解脱弹簧圈 Ev3 APB-2.5-6-3D-ES； 可解脱弹簧圈 Ev3 APB-2-3-HX-ES； 可解脱弹赞圈 Ev3 APB-1.5-3-3D-ES； 支架辅助弹簧圈栓塞技术： 支架辅助弹簧圈栓塞技术的运用使原来不能栓塞的复杂动脉瘤及宽颈动脉瘤成为可能。 目前应用于颅内的支架均为自膨胀支架，主要有Neuroform (美国波士顿科学公司）.Solitaire (EV3公司）、Enterprise（强生公司)等。 以往操作上通常先将支架推送至动脉瘤口释放，然后再将微导丝携带微导管从支架网孔内超选进入动脉瘤，最后依次填塞弹簧圈，直至动脉瘤致密填塞。 支架的应用目的 可防止弹簧圈脱入载瘤动脉内，亦可以改变动脉瘤内的血液动力学，从而促进动脉瘤腔内血栓的形成。但是支架置入后使得血栓及栓子出现的可能性增大，故围手术期需应用抗凝及抗血小板治疗。 目前支架辅助弹簧圈栓塞术常采用支架后释放技术： 即先将微导管超选进入动脉瘤，再将支架完全释放或部分释放，使微导管处于支架外，最后从微导管填塞弹簧圈（图18-3）。 该技术适用于宽颈动脉瘤和梭形动脉瘤。箭头所指为Eterprise支架标记。
球囊辅助弹簧圈栓塞技术： 球囊辅助弹簧圈栓塞技术通常又称重塑形技术。术中将顺应性球囊在微导丝导引下送至动脉瘤口，同时将微导管超选进入动脉瘤，充盈球囊封堵动脉瘤口后，于微导管内填塞弹簧圈，在每一枚弹簧圈解脱之前，将球囊抽瘪，造影观察弹簧 圈在动脉瘤内是否稳定，如弹簧圈无移位等异常，将其解脱后，再继续在球囊充盈下填塞弹簧圈，直至动脉瘤致密填塞（图18.4）。 目前通常使用的球囊主要是EV3公司的顺应性球囊Hyperglide和高顺应性球囊Hyperform。
该技术适用于宽颈动脉瘤。对瘤颈特别宽或梭形动脉瘤应选用支架辅助技术。 文献报道，应用球囊辅助技术的动脉瘤填塞率为77%～83%，但术中动脉瘤的破裂出血率高达5%，是普通栓塞技术的两倍。！！！ 双导管填塞技术： 主要运用于球囊和支架辅助均难以完成的宽颈动脉瘤的填塞。手术中将两根微导管先后置入到动脉瘤内，从两根微导管内依次填塞弹簧圈，并始终保持其中一根微导管内的弹簧圈不解脱，直至动脉瘤完全闭塞，再将弹簧圈全部解脱。双导管技术在防止弹簧圈突入载瘤动脉的可靠性方面不如球囊辅助和支架辅助技术。 下图18-5双导管填塞技术
（2） 液体栓塞剂栓塞动脉瘤 ONXY胶作为EV3公司生产的新型液体栓塞材料，因其不会粘管，可用于一些大型动脉瘤的栓塞。 通常是将微导管超选进入动脉瘤，用球囊封堵瘤口后从微导管内注入ONYX胶，以达到保证载瘤动脉通畅而动脉瘤闭塞的目的。由于欠缺大规模病例和长期随访资料来评估这一治疗技术，所以还未广泛应用于临床。目前常用栓塞剂的规格是ONYX HD 500。 （3） 血流转向装置治疗动脉瘤 以往的实验研究显示血管内支架覆盖动脉瘤口后，可以减慢动脉瘤内的血流，促进动脉瘤内的血栓形成·但常用于临床的支架因网丝过细、网孔过大对血流的影响很小，很难达到治疗的目的。临床上会使用重叠支架或特制的密网孔支架作为血流转向装置治疗动脉瘤。目前这种治疗多用于复杂性未破裂动脉瘤或夹层动脉瘤。 （4） 载瘤动脉闭塞治疗颅内动脉瘤 载瘤动脉闭塞治疗颅内动脉瘤主要分为主干型动瘤的载瘤动脉闭塞和末梢型动脉瘤的载瘤动脉闭塞。 如闭塞主干型动脉瘤的载瘤动脉应在术前行血管造影，评估侧支循环的代偿能力，必要时行球囊闭塞试验加以验证。在行闭塞试验时，需有良好心电监护，在正常血压下片球囊临时闭塞载瘤动脉数分钟至半小时，如无神经系统障碍，降低血压至正常值的2/3后再行观察。如果术前评估显不侧支循环良好，可选择球囊或弹簧圈闭塞动脉瘤和载瘤动脉。使用球囊闭塞时应选择合适的球囊型号，放置于动脉瘤近端，也可放置于动脉瘤颈处。有时可使用两个球囊以便获得更好的保护，从而防止因血流的冲击而发生球囊移位。使用弹簧圈闭塞时通常将动脉瘤及载瘤动脉一并闭塞。 如闭塞末梢型动脉瘤的载瘤动脉时，应判断该血管的供血区域是否重要及侧支循环代偿情况。当其供血区域有侧支循环代偿或不位于重要的功能区，才考虑闭塞载瘤动脉闭塞末梢型动脉瘤的载瘤动脉，通常使用弹簧圈或液态栓塞剂将动脉瘤和载瘤动脉一起闭塞。 带膜支架治疗颅内动脉瘤：带膜支衆可治疗颅内动脉瘤，但由于颅内血管扭曲分支较多，带膜支架的使用非常局限，且长期疗效难以确定。因此，目前尚末广泛使用。其释放过程，与冠脉球囊膨胀型支架的释放过程相似(图18-6)。
术后管理: 所有患者术后均需在麻醉监护室观察，待苏醒后转至神经外科重症监护病房监护过夜。术后24小时内需严格心电监护，并每小时评估神经系统功能。 根据术中的 情况确定术后是否抗凝及抗血小板聚集治疗。必要时行头颅CT检查，了解有无出血、梗死 及脑积水等颅内并发症，并给予积极的处理。 常见并发症及处理： 颅内动脉瘤血管内治疗的术后并发症原因是多方面的，常与手术者的技术和经验、动脉瘤的位置、大小、形状以及破裂与否有关。 主要的并发症有： 血栓形成：文献报道动脉瘤血管内治疗后血栓形成的发生率为2.5%-26%，MRI弥散成像(DWI)能发现无症状的梗死或症状性梗死引起的一过性脑缺血改变高达60%～80%。 血栓形成最主要的原因是术中导管及弹簧圈处理不当，未使用足够抗凝处理等。此并发症在需要辅助技术的宽颈动脉瘤处理中发生率更高。
其中第一个和最后一个弹簧圈的放置是否妥当是血形成关键因素。 第一个弹簧圈放置时应尽可能的轻柔并且迅速，减少尝试次数，从而减弱对动脉瘤内已形成的血栓或弹簧圈內血栓的刺激；最后一个弹簧圈放置时，应避免勉强放入已填致密的瘤颈部，以免破坏载瘤动脉管壁，造成后续血栓的形成。 预防措施： 主要包括术中、术后严密监测患者肝素化程度及全程抗凝。 如发现弹贫圈部分拖入载瘤动脉内或使用支架辅助弹贫圈栓塞，可延长肝素抗凝时间至术后72小时，并应用抗血小板聚集药物至少6周； 如果术中发现瘤腔内有不稳定血栓，可用支架辅助将血栓限制于瘤腔内。 如动脉内血栓已形成，需用尿激前等溶栓药物行动脉内溶栓治疗。动脉瘤术中破裂：文献报道动脉瘤血管内治疗术中破裂的发生率大概为2%~8%。主要发生于微导管超选进入动脉瘤内及填塞弹簧圈的阶段。 该并发症的发生主要与术者的经验密切相关 同样的，放置第一个及最后一个弹簧圈与动脉瘤破裂的关系最为密切。 第一个弹簧圈的选择需将对动脉瘤壁的张力减至最小为宜，因此亲水的柔软的弹簧圈是首选，且选择小于动脉瘤最大径1~2mm的为宜；最后一个弹簧圈放置时不宜过于勉强。一旦发生动脉瘤破裂，切忌撤出微导管、导引导管或者弹簧圈等，应中和肝素，严密监护，控制血压。 如果在放置微导管时出现动脉瘤破裂，则需快速置入弹簧圈以减少经破口流出的血流；如发生于放置弹簧圈过程中，需继续置入弹簧圈直至出血动脉瘤闭塞，出血停止。 术中可予甘露醇脱水，术后立即行头颅CT检查，了解出血量。 血管痉挛： 常见于血管内导管、导丝的刺激。 弹簧圈解旋、移位一旦发生，应尽可能将弹簧圈取出，无法取出时，可给予升压、抗凝等治疗，位置明确的可开颅取出。  中间导管通路建设 微导管置于载瘤动脉远端为辅助做准备 弹簧圈成蓝容易外窜 多次偿试成蓝仍外窜不稳定 置入支架辅助 支架辅助下稳定成蓝填塞 继续分部分填塞 仍有部分造影剂窜动，继续填充 填塞充实
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