临床实用口诀8条

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略。

前言：为医者，先善医技，尚能谈医理，否则徒为纸上谈兵耳。临床实用口诀的特点，便是拿来就可以直接用之临床，笔者在跟诊良师、会谈同道、研读典籍过程中对临床口诀多有记录，故分享于此。

1.带状疱疹发作的时候如果水疱比较明显，除了内服药之外，还可以配合种外用药，就是季德胜蛇药研磨成粉配合炉甘石洗剂外敷，可以明显缩短疗程。

2.笔者在使用柴胡加龙骨牡蛎汤时最常用的加减有这么几点。

（1）铅丹一般用磁石15g替换。（2）如果是失眠明显，常加珍珠母30g，之所以加这个药是因为方中用到很多矿物类药，所以加进去一个同种类型的药物不会破坏方剂结构，而且珍珠母本身就有清热的作用，再者是目前中药市场的龙骨质量实在令人堪忧，加珍珠母实在是无奈之举。（3）如果是晨起口苦明显者，还要加栀子和龙胆草，这一点之前提到过，因为柴胡加龙骨牡蛎汤的主要方向是镇静，其清热力量并不突出。（4）如果是治疗肢体运动障碍类疾病，还要加钩藤、白芍和厚朴三个药，这个来源于汉方家大冢敬节的经验，他在治疗帕金森病时喜欢在原方基础加白芍和厚朴，而笔者又添了一味钩藤，是因为他有镇定精神不安和镇静肌肉兴奋的作用。

3.脾胃虚弱是一个病机术语，多见纳差、消瘦乏力、脉弱的表现，但得落实到不同的方证。笔者常用的有如下几张：（1）如果胃部凉感，或者一吃凉就腹泻，口水多者，用理中丸。（2）如果脉细、结膜爪甲淡、睡眠不佳、面色有贫血貌者，用归脾汤。（3）如果以手脚无力、气短为主这，用补中益气汤。（4）如果单纯就是胃胀、吸收能力差、消瘦者，用参苓白术散。（5）如果有腹痛，并且出现口干舌燥、手足烦热等阴虚者需要区分是单纯阴虚的芍药甘草汤证还是阴阳俱虚的小建中汤证。

4.项背部拘挛、疼痛不适，跟天气变化有关的症状，一般多用到葛根汤，但如果是容容易出汗，睡眠不咋好的人群，不太适合此方，应该用黄芪桂枝五物汤，笔者在次基础上加常加葛根、鸡血藤、桑枝和姜黄，效果颇佳。

5.当出现大便秘结、舌暗而伴有幻听幻视狂躁等精神症状时，首选的当然是桃核承气汤，但是如果患者瘦弱，脉弱而无力，苔偏少者，此时应当用补性的活血化瘀药，比如地黄类方，其中防己地黄汤也是治疗病如狂状的方剂，另外，百合地黄汤的方后注释言：中病，勿更服，大便当如漆，也就是说地黄也是一味祛瘀血的药物。

6.王晓云教授谈到三张续命汤的使用区别，大致为古今录验续命汤方中麻黄、桂枝各3两，用量较大，多应用于中风的急性发作期，如果有脑出血者，常合三黄泻心汤或者加三七，而在使用此方2-3周后，可以改用小续命汤治疗，此方麻黄、桂枝仅一两，剂量相对来讲较小，且配伍了附子，适宜中风慢性后期长期服用。在加减上，古今录验续命汤最常加附子、黄芪等补虚起力之品，便秘者还要加大黄，不过大黄不能用量太大，只要正常通便就可，如果用量过大，不利于肌力的恢复，并且麻黄一般起手10g，逐渐加量，3-5天一变化，煎煮时先煎15-20分钟，撇去浮沫。在大剂量或者长期使用麻黄的过程中，要关注两个点，第一个是脉搏，如果超过90次，需要加大桂枝用量，并合龙骨牡蛎、五味子；第二个如果是老年男性出现排尿困难，但仍需要用麻黄者，可以在原方基础上加国医大师林天东创制的经验方“通管方”，其组成为皂角刺、王不留行、路路通和穿山甲构成，各20g，此方用于治疗妇女输卵管阻塞或者前列腺增生的排尿困难，所以亦可以消除这种副作用。

7.咳嗽哮喘型疾病，除了麻黄剂之外，还有大柴胡汤也很常用，一般这样患者上腹部饱满，体格较状，有烧心反酸，胃脘胀满压之不适，便秘等消化道症状，在治疗咳喘时，大柴胡汤最常用的合方便是桂枝茯苓丸和半夏厚朴汤，前者以脸部暗红，酒糟鼻，少腹部压痛，下肢静脉曲张，皮肤粗糙为主；后者以咽喉异物，咳痰白或粘或稀者。

8.小儿遗尿除了有小建中汤、麻杏石甘汤、五苓散、肾着汤等常用方剂之外，还有柴胡桂枝干姜汤，此为浙江省名中医侯春光教授的经验，其用此方治疗小儿遗尿、漏尿兼口渴、出汗、心烦有精神症状者颇有疗效，其认为此方乃调节水液代谢之方，如果是梦中遗尿，还需要加其个人经验小方——麻黄、五味子、石菖蒲。另外还有一种属于神经性尿频，以紧张不放松突出的，多用到四逆散和甘麦大枣汤。