双心疾病的研究进展

张冰睿

摘要：“双心医学”主要是研究精神心理障碍与心血管的深层联系，以及心理问题对心血管疾病发生、发展、转归的影响，强调在治疗心血管疾病的同时重视心理疾病的治疗。随着医学界对“双心医学”重视度越来越高，将“其尝试应用到各类心血管疾病合并精神障碍的研究越来越多。中医讲求整体观念，不局限于“心”，而从五脏分而治之，以阴阳五行为理论基础，探求人体内五脏六腑、经络关节、气血津液的变化，以辨证论治为原则，四诊合参，制定相应治法，同时使用各种外治法，使人体阴阳调和而康复，诸种特色使中医药在治疗双心疾病中占重要地位。

关键词：双心疾病;双心医学;精神心理障碍;心血管疾病

Abstract： "Double-heart medicine" mainly studies the deep connection between mental disorders and cardiovascular diseases， and the influence of psychological problems on the occurrence， development and outcome of cardiovascular diseases， and emphasizes the treatment of mental diseases as well as the treatment of cardiovascular diseases. As the medical community pays more and more attention to "dual-heart medicine"， more and more studies try to apply it to various cardiovascular diseases with mental disorders. Traditional Chinese medicine emphasizes the overall concept， not limited to the "heart"， and from the five zang-organs divide and rule， based on the theory of Yin and Yang five behavior to explore insides， main and collateral channels inside human body joint， the change of qi-blood， treatment based on syndrome differentiation as its principle， four diagnostic parameter， formulate the corresponding treatment， at the same time using a variety of external treatment， make human body Yin and rehabilitation， All these characteristics make TCM play an important role in the treatment of double heart disease.

Key words： Double heart disease; Bicardiac medicine; Mental disorder; Cardiovascular disease

【中图分类号】R714.252 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）02-02

一、双心疾病提出的背景

1818年德国精神病学家 Heinroth 提出“心身疾病”，强调躯体疾病与心理问题互相影响，Roest 的一项Meta 分析认为，焦虑是心血管疾病的重要危险因素，1993年加拿大学者Frasure-SmithNancy发表了急性心肌梗死后抑郁患者的死亡率显著高于非抑郁患者的相关文章[1]，1999年Rozanski教授指出，焦虑抑郁等五种社会生理因素可促进冠脉痉挛、斑块破裂，导致冠脉狭窄及心肌缺血，进而引起心血管疾病[2]，2005年我国针对北京3260 例冠心病和高血压门诊患者的调查认为，焦虑发生率分别为45. 8%和47. 2% ，抑郁发生率为9. 2% 和4. 9%，复旦大学公共卫生学院的一项研究《中国城市伴精神科病人抑郁、焦虑及抑郁合并焦虑症状患病率研究》指出，心血管患者伴抑郁、焦虑的发生率分别为 22. 8% 、70. 9% ，2014年歐洲心脏学会和美国心脏学会更是重点强调了焦虑抑郁是心血管疾病的危险因素[3]。

基于各项研究调查，精神心理障碍与心血管疾病存在着密切联系，这也成为现代心血管医生越来越关注的话题。美国 Jefferson 教授1985 年首次提出“双心医学”的概念，而国内发展较晚，直至胡大一教授于1995年提出，并在其倡导下2014年《中华心血管病杂志》发布了 “心血管病患者精神心理处方中国专家共识”明确了“双心医学”的重要性，此共识从五个方面系统论述了具体治疗方案[4]，其旨在加强对躯体疾病进行治疗的同时，注重对心理障碍进行干预。

二、现代医学对双心疾病的认识

“双心医学”是心身医学的一个重要分支，主要是研究精神心理障碍与心血管的深层次联系，以及心理问题对心血管疾病发生、发展、转归的影响，强调在治疗心血管疾病的同时重视心理疾病的治疗。精神心理障碍主要表现为情绪不安，并伴有植物神经功能紊乱及胸闷、心悸、头晕等躯体症状，而心血管疾病患者大多以胸闷、胸痛、心慌、 气短、乏力等症状为主，一部分患者通过心电图或心脏结构改变可明确诊断，但由于心肌缺血症状反复发作，伴随治疗费用增加、生活质量降低，患者极易产生焦虑抑郁等不良情绪，同时不良情绪会使交感神经兴奋，激活交感肾上腺系统，促进儿茶酚胺分泌、皮质醇水平，进而引起心率加快、血压升高，促进血小板在血管内皮粘附聚集，炎症因子水平升高，免疫炎症反应明显增强，从而导致动脉粥样硬化加重心肌缺血症状，影响患者的生活质量[5]，精神心理障碍与临床症状相互影响，共同构成生物-心理-社会医学模式下的难题。另一部分患者通则过各种检查手段无法确诊，并且治疗效果不佳，临床以心脏神经症作为诊断，其存在的躯体症状、自主神经症状、精神情绪-症状，考虑由“精神 - 心理”障碍 所诱发。

随着医学界对“双心医学”重视度越来越高，将“双心医学”尝试应用到各类心血管疾病合并精神心理障碍的研究越来越多。谷体心[6]等认为常规治疗方案联合“双心医学”干预及应用焦虑抑郁药物有利于改善心绞痛症状，提高心功能、心率变异性，减少负面情绪;杨书凤[7]等观察90例慢性心衰合并抑郁的患者，认为在常规治疗的基础上运用双心医学抑郁可使自评量表（PHQ-9）评分下降，左室射血分数（LVEF）、血清脑钠肽（NT-proBNP）及心功能分级优于对照组;刘蓉[8]认为双心医学模式下的康复训练干预能有效减轻冠心病PCI术后患者焦虑抑郁程度，提高自我效能感;李莉[9]等认为常规药物治疗联合西酞普兰联合运动疗法联合人际心理治疗，心肌梗死合并心理障碍的患者的焦虑自评量表（ SAS） 、抑郁自评量表（ SDS） 评分下降，并且血小板聚集率下降明显优于其他组，左心室射血分数、 心排血量、每搏输出量改善率明显优于其他组;屈飞[10]等对心脏神经症患者在常规加用黛力新的基础上，使用认知、行为、运动、精神支持、放松疗法等“双心医学”干预策略发现，干预组汉密顿焦虑量表及汉密顿抑郁量表均有下降;吴楠[11]认为A 型性格是心血管病高发，其经“双心医学”模式治疗后，不仅能缓解不良情绪，而且能明显改善心脏负荷能力及自主神经功能。

三、双心疾病的治疗研究

《在心血管科就诊病人的心理处方中国专家共识》更是建议常规治疗基础上联合抗焦虑抑郁药物，目前主要的精神科用药有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺能、特异性 5-羟色胺能抑制剂，但由于大部分患者对其存在认识上的误区，导致依从性差，治疗效果不佳，同时，部分精神类药物不良反应大，如三环类抗抑郁药可提高心率、诱导直立性低血压、抑制心室内传导[12]，药物的不良反应及联合用药时需要考虑药物之间的相互作用，制约了医生对本病的防治效果，且精神类药物对死亡终点事件无明显改善[13]。 相对西药治疗双心疾病，中医药治疗一方面安全性较高、不良反应少、经济负担小，患者容易接受;另一方面，中医讲求整体观念，不局限于“心”，而从五脏分而治之，以阴阳五行为理论基础，探求人体内五脏六腑、经络关节、气血津液的变化，以辨证论治为原则，四诊合参，制定相应治法，同时使用各种外治法，使人体阴阳调和而康复，诸种特色使中医药在治疗双心疾病中占重要地位[14]。

四、中医理论对双心疾病的认识

双心疾病在祖国医学中并无准确概念，它是心血管疾病和精神心理障碍的共同表现，心血管疾病多属于“胸痹”“心悸””范畴，而精神心理障碍，与“郁证”“脏躁”有关。“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也” ，“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”， “悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”，“人忧愁思虑即伤心”，古人认为情绪与五脏有关，两者相互影响，而与心最为相关，朱丹溪提出“人生诸病，多生于郁”，张景岳提出“因病而郁”、“因郁而病”、“郁由于心”的观点，与“双心疾病”的契合。“形神一体观”更阐明了双心疾病的发生发展，认为在疾病产生过程中，疾病的诊疗及预后离不开形与神的相互关系，精神刺激是情志疾病的危险因素，持续的情志刺激会由气及血，进而引起心血管疾病[15]。

从心论治理论 “故悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”，情绪波动可致心病，心病可影响五脏六腑为病。袁蓉[16]等认为双心疾病为“君主之心”与“神明之心”异常而致的形神兼病，冠心病引起心脉痹阻，损伤心之气血阴阳，“心伤则神去”，进而出现精神心理障碍;“思虑烦多则损心，心虚故邪乘之，是谓之心痛”，神明之心异常常引发心病，遂认为“活血安神法”，“活血法”治 “君主之心”，“安神法”解救“神明之心”，可起到“双心同调“的作用。高雅[17]治疗上加用天王补心丹，邓 悦[18]教 授以养心汤加减，王颖[19]自拟补心气汤（ 党参、黄芪、桂枝、甘草、当归、茯苓、 白术） 用于冠心病合并精神心理障碍患者，可有减轻不良情绪状态、改善临床症状的功效。

从肝论治理论 明代王纶认为 “凡心脏得病，必先调其肝肾二脏，肾者心之鬼，肝气通 则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也“。陈士铎主张通过调“肝木之寒热”来达到治疗心病的目的。姜众会[20]认为肝心五行相生，木為火之母，火为木之子，母子关系失和，则会出现“子病犯母”“母病及子”;心经与肝经没有直接连属，借助其他经络与心联系，两者生理上相互联系，病理上相互传变;心气推动血脉运行，肝通过生心火而藏之，濡养脏腑组织，肝心功能相用;心主神明，肝主疏泄，调畅气机，肝心情志相调。刘俊杰等[21]基于“和法”探讨双心疾病诊治思路，注重调理肝脏气机，使气行血畅，肝得疏泄，心神得养，药物选择方面，立足心肝，以疏肝理气，养心益智安神，其中，心血管疾病合并精神亢旺等精神障碍者，隶属于阳证，常用逍遥散、柴胡疏肝散、柴胡加龙骨牡蛎汤，若合并精神低沉等者，可选养心汤、归脾汤、八珍汤等。宝珠琳[22]等提出疏肝理气、清肝泻火、疏肝化痰、清肝活血四法从肝论治“双心疾病”。 王昀[23]等观察64 例冠心病合并焦虑状态患者，认为柴胡加龙骨牡蛎汤是“双心同治”代表方，既可解郁理气以治“神明之心”，又可活血通脉以治“血脉之心”，针对气滞、 血瘀、郁热胸痹合并郁病有较好治疗效果，可改善此类患者心绞痛和精神状态。刘明[24]等认为疏调汤可有效改善中医证候、心绞痛状况及焦虑抑郁状 态，若血瘀重，加延胡索、 益母草;若气滞重，佛手、薤白;若气虚重，重用黄芪、仙鹤草;若心烦失眠者加合欢皮、酸枣仁、 远志、龙眼肉。王敏[25]等认为加用疏肝解郁安神膏方（柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、炙甘草、丹参、川芎 、香附、郁金、酸枣仁、柏子仁）可明显减少PCI 术后患者心绞痛发作频率、缓解焦虑抑郁情绪。何鑫[26]等认为精神障碍患者多肝郁脾虚，逍遥散疏肝解郁、健脾养血，对冠心病合并心理疾病有独特的疗效。乔建峰[26]等认为天麻钩藤饮合柴胡疏肝散滋补肝肾、 平肝潜阳，能提高血压并改善焦虑症状。

从肾论治理论 “心者，火也，肾者，水也，水火相济”， “心肾相交，全凭升降。而心气之降，由于肾气之升;肾气之升，由于心气之降” ，“心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷矣”，心肾密切相关，“年四十而阴气自半也”，心血管疾病大多发生在中年以后，患者长年久病，损失肾气，阴阳不和，临床表现为心情烦燥不能入眠、心悸眩晕等症状，可滋阴降火、交通心肾。曹振东[28]等认为活力苏口服液补益肝肾，同时作用于心血管系统和神经系统，可缓解冠心病患者的抑郁症状。

从脾论治理论 “脾胃之气即伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”，“足阳明之正，……上通于心，胃之大络（虚里）通于心”，脾为一身气机升降之枢纽，气血生化之源，脾失健运，气行不畅 ，津停为痰，血停为瘀，久则化热灼伤血脉，终致心失所养，心神被扰易致心神疾病，临床表现为心悸、失眠、健忘等，归脾汤健脾养心可治疗脾虚改善患者的因抑郁导致的失眠状况，调节心理状态达到治疗效果[29]。张晓云[30]教授认为运用涤痰汤化痰祛浊可治疗痰浊阻滞型伴焦虑状态的患者，可减轻心绞痛发作频率，缓解焦虑状态。

瘀毒理论 冠心病的基本病机是心脉痹阻，一则心脉痹阻、血脉瘀滞影响气机运行，久则气郁，气郁则化火，一则血脉瘀滞日久可蕴热生毒，在急性期，由于情志方面诱因，瘀、毒、郁相互夹杂、相互促进，血瘀致病、瘀久生毒，导致冠心病和精神心理障碍的发生发展，可采用活血、解毒、开郁的治则。瘀重者，重用活血化瘀之品，配合清热凉血、行气解郁;毒重者，重用清热解毒之品，配合破血逐瘀及、养血生津;郁重者，重用疏肝解郁之品，配合活血行气、清热散火[31]。

气络理论 王永炎院士提出气络概念，《 类经 》云 ： “ 血脉在中，气络在外”，结合《营卫生会篇》 “ 营行脉中 ，卫行脉外 ” ，络脉有气络、 血络之分，构成气血运行的载体 。气络沟通人体上下内外，联系脏腑器 官 ，有人认为气络与神经-内分泌-免疫网络有高度相关性，揭示了不良精神因素会通过气络影响心的功能，心脏受损也会通气络影响大脑 ，產生精神障碍[32]。

五、中医外治法对双心疾病的认识

除中医药治疗以外，中医外治法具有价格低、疗效肯定等优势，针刺、艾灸、推拿、穴位贴敷等外治法可减少长期应用药物引起的胃肠道不适、肝肾功损害等副作用。特别是针刺通过调节神经内分泌、神经递质、调节自主神经功能、机体炎症反应，降低血小板活化，改善睡眠质量，治疗双心疾病[33]。太极拳、八段锦、五禽戏等运动疗法，动中有静，静中有动，易达到“阴平阳秘，精神乃治[34]。中医音乐疗法，根据五行相克、以情胜情理论，运用五音相胜疗法，选择与患者情志相克的音乐治疗。林淑惠[35]联合五行音乐疗法，发现五行音乐疗法可以改善患者临床症状，提高治疗效果。

六、小结

经过多种研究发现，精神心理障碍与心血管疾病存在密切联系，越来越引起临床心血管病医生的重视，西医治疗存在药物不良反应、药物之间的相互作用及患者依从性差的问题，中医注重“整体观念”“辨证论治”，治疗双心疾病有其独到之处，但是，中医治疗诊断标准不一，所用大多为经验方和自拟方，非药物疗法众多而又杂乱，没有形成完整的理论体系，未来期待有前瞻性、大样本、多中心的循证医学证据为我们提供更多经验[36]。

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