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REC 导读： ● 糖尿病患者大血管并发症病情重、病死率高，因此确诊糖尿病患者应尽早通过查体、临床症状以及量表、仪器等辅助工具，来筛查心脑血管及外周动脉疾病的发生风险。 ● 为预防糖尿病患者发生大血管病变，应定期进行心脑血管及外周动脉疾病危险因素筛查，通过降糖、降压、调脂等综合控制多重危险因素。 ● 对于糖尿病合并心血管疾病患者，优先选择对心血管具有保护作用的降糖药物，利拉鲁肽和司美格鲁肽是在中国“唯二”获批心血管适应症的GLP-1RA，降糖之外具有明确的心血管获益。  本文共计3116字，阅读约需 3-5 分钟  根据世界卫生组织2000-2016年死亡率数据库显示，全球糖尿病死亡26.8%归因于血管并发症1。糖尿病引起的血管病变包括微血管病变和大血管病变。微血管病变可引起肾功能衰竭、视网膜病变和神经病变，大血管病变可导致心血管疾病、脑血管疾病和外周血管疾病2。糖尿病患者大血管并发症以其进展快、病情重、病死率高而备受关注，70％~80％的糖尿病患者死于大血管并发症3。 2型糖尿病是最常见的糖尿病类型，约占全球糖尿病病例的90%4。与1型糖尿病更易发生微血管病变不同，2型糖尿病患者更易发生大血管病变5。研究显示，部分2型糖尿病患者确诊时已有大血管并发症，其缺血性心脏病、外周动脉疾病和卒中的中位患病率分别为10%、6%、2%4，因此，及早筛查糖尿病患者大血管并发症风险非常必要。本文将围绕糖尿病患者大血管病变的评估、预防和治疗展开介绍。 一、糖尿病患者的心血管风险评估 有研究认为，四十岁以上糖尿病患者均存在心血管疾病潜在风险3。中国2型糖尿病防治指南（2020年版）指出：糖尿病确诊时及以后，至少应每年评估心血管疾病的风险因素，评估的内容包括心血管病史、年龄、吸烟、高血压、血脂紊乱、肥胖特别是腹型肥胖、早发心血管疾病的家族史、肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）、心房颤动（可导致卒中）。可以采用中国缺血性心血管疾病风险评估模型和Framingham风险评估模型评估10年心血管疾病风险6。 若患者出现劳累或情绪激动诱发的胸骨后压榨样疼痛、呼吸困难，或典型的活动时胸骨后疼痛，提示可能有冠心病7，应进行相关筛检以便及早进行治疗。既往有心肌梗死或静息性冠状动脉缺血病史时，常规12导联心电图是常用的筛检手段，QTc延长、ST段压低可预测2型糖尿病患者的全因死亡率。在静息性心电图正常而高度怀疑有冠状动脉疾病的糖尿病患者可通过运动心电图测试、冠状动脉钙积分实验、冠状动脉造影、多层螺旋CT血管造影等手段来进行筛检（详见下表）3。 二、糖尿病患者的脑血管风险评估 超声分析颈动脉内膜、中膜厚度和斑块是糖尿病患者的脑血管风险评估应用最广泛的动脉粥样硬化影像学检测手段。系统性回顾分析及Meta分析发现，颈动脉超声已被证明可以预测心肌梗死和脑卒中3。研究显示，2型糖尿病患者的卒中风险是非糖尿病人群的三倍以上2。 脑卒中的症状复杂多样，当出现以下症状时应考虑有发生脑卒中的可能7： 1 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； 2 一侧面部麻木或口角歪斜； 3 言语不清或理解语言困难； 4 双眼向一侧凝视； 5 一侧或双眼视物模糊或失明； 6 突发性眩晕伴恶心、呕吐； 7 既往少见的剧烈头痛、呕吐； 8 意识障碍和/或抽搐 三、糖尿病患者的外周动脉风险评估 糖尿病患者发生外周动脉疾病的可能性是非糖尿病患者的近1.71倍2。外周动脉疾病，广义上是指除颅内动脉、冠状动脉和主动脉外的所有部位动脉的疾病，包括颅外颈动脉、颅外椎动脉、上肢动脉、腹腔动脉和下肢动脉疾病7。糖尿病患者下肢动脉病变通常是指下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）。 China DIA‑LEAD研究显示，我国50 岁以上2型糖尿病患者中LEAD既往诊断率为10.6%，新诊断率为11.8%，漏诊率为55.7%。因此，对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD的筛查。伴有LEAD发病危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5 年以上）的糖尿病患者应该每年至少筛查1次。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，都应该进行全面的动脉病变检查及评估6。 四、糖尿病大血管并发症的防治 （一）糖尿病大血管并发症的预防 糖尿病大血管并发症可在糖尿病早期即出现8，糖尿病患者应定期进行心脑血管及外周动脉疾病危险因素筛查，及早纠正不良生活方式，通过降糖、降压、调脂等综合控制多重危险因素不仅预防大血管并发症的发生，还可显著改善糖尿病患者心脑血管疾病和死亡风险6。与之同时，建议患者积极参加体检和健康教育讲座2。 （二）糖尿病大血管并发症的治疗 1 糖尿病合并心血管疾病的治疗 对于合并心血管疾病的糖尿病患者，治疗应兼顾糖尿病和心血管疾病，主要包括降糖、降压、调脂、抗栓、抗心肌缺血、抗心室重构等，治疗的基本药物包括降糖药物、抗血小板药物、降胆固醇药物、肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂和抗心肌缺血药物等9。针对降糖药物选择，2022年ADA指南建议，合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险高危的T2DM患者， GLP‑1RA、 SGLT2i可用于起始治疗，根据降糖需要选择是否联用二甲双胍10。利拉鲁肽和司美格鲁肽是在中国“唯二”获批心血管适应症的GLP-1RA，具有明确的心血管获益。 2 糖尿病合并脑血管疾病的治疗 糖尿病合并的脑血管疾病中，以缺血性卒中为主要代表。基本治疗包括降糖、降压、调脂、体重管理、抗血小板治疗等。心血管病变与脑血管病变虽然同为糖尿病大血管并发症，但仍然存在差异，有明确心血管获益的新型降糖药在卒中获益上并不一致11。SGLT-2i相关研究结果未见卒中获益12，SUSTAIN 6研究结果显示司美格鲁肽可显著降低非致死性卒中风险达39%13。 3 糖尿病合并外周动脉疾病的治疗 合并症状性外周动脉疾病糖尿病患者的基本治疗包括抗凝、降压、调脂、降糖等。对于症状性外周动脉疾病患者，氯吡格雷优于阿司匹林；对于有降压需求患者，首选肾素-血管紧张素抑制剂；对于血脂不达标患者，在可耐受的情况下，应选择最大耐受剂量的他汀以降低截肢和死亡风险14；在降糖药物选择方面，糖尿病合并外周动脉疾病患者推荐选用二甲双胍，也可联用GLP‑1RA或SGLT2i14。 糖尿病大血管并发症严重影响患者的生存质量和生命健康，值得高度重视。积极筛查糖尿病患者大血管并发症风险并给予恰当的治疗，是预防大血管并发症，改善患者预后，提升综合获益的有效手段。 仅供医疗卫生专业人士参考 MAX-EM-2022-19 参考文献 1. Ling W, et al. Cardiovasc Diabetol. 2020 Oct 20;19(1):182. 2. Liu R, et al. J Diabetes Res. 2022 Apr 8;2022:1531289. 3. 王中群. 中南医学科学杂志，2022,50(1):1-6. 4. Aikaeli F, et al. PLOS Glob Public Health. 2022;2(6):e0000599. 5. Wei J, et al. J Diabetes Res. 2022 Feb 22;2022:3448618. 6. 中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志. 2021,13(4):315-409. 7. 北京高血压防治协会等.中国医学前沿杂志（电子版）. 2020,12(8):1-73. 8. 申晶, 窦京涛. 中华糖尿病杂志, 2020;12(11):857-860. 9. 国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心,等. 中华内科杂志, 2021, 60(5):17. 10. ADA.Diabetes Care.2022 Jan;45(Suppl 1):S1-S264. 11. 张健, 袁戈恒.中华糖尿病杂志, 2020, 12(11) : 864-869. 12. McGuire DK, et al. JAMA Cardiol. 2021 Feb 1;6(2):148-158. 13. Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:1834–44. 14. Balletshofer B, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2022 Apr 22. |
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