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发热为临床常见症状，找到病因及时对症治疗即效，但临床上未明原因所致的发热常常令医生们棘手，张仲景的《伤寒论》就对很多发热类疾病有了详细的总结和介绍，很多中医的经方一直沿用至今，对症施治之后，效果立竿见影，接下来就跟大家分享一例用经方治疗顽固性发热的病例。 一、病史如下： 我院耳鼻咽喉科近日遇到一位反复下午发热的中年男性患者。他因“双侧颈部肿痛3天”于2017-07-18 由门诊拟“1、颌下蜂窝织炎 2、双侧急性颌下腺炎”收入院，完善相关检查后发现，患者双侧急性颌下腺炎并双侧颌下淋巴结肿大、肝功能异常、白细胞基本正常、血小板偏低、双肺少许炎症。入院诊断：急性颌下腺炎。入院后予以抗感染及护肝治疗，经治疗4天后患者颌下肿痛明显消退，血小板数量上升，肝功能也好转，患者本想出院，但患者于7-22下午开始出现发热，经用退烧药后退烧，但以后每日下午5点开始出现高热，体温最高约39.4度，发热伴全身皮疹及瘙痒，至凌晨可退热，每日反复，已连续5天，胃纳好，二便调，无全身酸痛、烦躁等不适。 二、诊治经过： 因病情棘手，病人已五天下午高热皮疹，曾用多种抗生素及退烧药还有物理降温仍未能缓解病情，遂于27日上午专程请我院赖海标教授会诊病人，诊治过程如下： 27日：北柴胡 25g 黄芩片 15g 法半夏 10g 生姜 10g 甘草片10g 黑枣 15g 生石膏 50g 连翘 20g。 水煎服，上下午各一剂。 服药后，体温降至39.2度到38.5度。 28日：北柴胡 25g 黄芩片 15g 法半夏 10g 葛根 40g 麻黄 15g 生石膏 50g 燀苦杏仁 10g 甘草片 5g 赤芍 15g 白芍 15g 枳实(蒸) 10g。 水煎服，下午一剂。 服药后，汗出少量，体温降至38.5度。 29日：麻黄 15g 桂枝 10g 白芍 10g 炙甘草 5g 黑枣 15g 生石膏 45g 苦杏仁 10g 生姜 10g。 水煎服，一剂。 服药后全身汗出通透，体温降至正常。 30日下午起体温正常，未再发热，皮疹消退。观察2天后仍无发热，肝功能及血小板均恢复正常，病愈出院。 三、经方点评： 针对此例成功运用经方治愈顽固发热，赖海标教授对年轻医生作了深入分析： 1.27日上午会诊时病人诉咽干，稍胸闷，病人每天下午发热及皮疹，舌红苔薄黄干，脉弦数，考虑太阳、少阳、阳明三阳合病，邪漫三焦，予小柴胡汤加生石膏连翘，和解枢机，清泄三阳气分之热，病人自诉服中药后精神清爽，但退烧效果不明显，体温仅轻微下降，皮疹如前。 2.28日上午会诊时病人诉有时出汗有时不出汗，稍气促，舌红脉弦数，仍考虑三阳合病，予大柴胡汤、麻杏石甘汤、葛根汤，在太阳解表发汗、助邪出表，在少阳和解枢机、调畅气机，在阳明通腑泄热，使手阳明大肠腑气下泄（肺主皮毛，肺与大肠相表里）。服中药后汗出少许，体温轻微下降，皮疹如前。 3.29日上午会诊时细问病史发现，病人全身红色皮疹热重皮疹亦重，热轻皮疹亦轻，病人所住单间空调温度较低，每天发热时仍用物理降温及退烧药。即要求停用所有药物及输液（29日未输液），停用物理降温及退烧药，先煎好中药放在病人床边，到下午有发热征象时即服中药，关闭空调，上床盖厚被子发汗，至全身汗出明显为止。此次病人果然热退脉静身凉，30日至今近20天未再发热，无皮疹及其他不适。 4.大青龙汤证为表寒里热证，属太阳阳明合病。《伤寒论》第38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。病人脉不浮紧，亦无烦躁身疼痛等证候，里热是明显的，无异议。之所以辨为有表郁，有寒邪束表，主要是考虑到病人发热时皮肤干燥，不潮湿，即可认为无汗（尽管病人发热后或服退烧药后有汗）。此外，病人热重皮疹亦重，热轻皮疹亦轻，即是寒邪束表，邪无去路，郁在肌表，受里热蒸腾，故全身皮疹燔炽而高热。大青龙汤证的表寒表郁为因，里热为果，遂将辨证思路调整为太阳阳明合病，解表发汗为主，决定使用伤寒论中发汗最为峻猛的大青龙汤，而且使用的是原方，未加减，一剂而愈。 病房空调温度低，每用物理降温及退烧药，使表邪冰伏，可加重表邪郁滞，邪无去路，进而使里热更甚。服中药后关空调上床盖厚被子，目的是帮助病人发汗，使表解汗出，邪出表而里热亦随之外泄，病人遂热退脉静身凉而愈。 5.《伤寒论》第193条：阳明病，欲解时，从申至戌上。足阳明胃经在申至戌时（即下午3至晚9点）经气旺盛，正气足。“欲解时”有两种可能:一是正胜邪，病情治愈。一种是正气虽较平时旺盛（相对于申酉戌以外的时辰），正气奋起抗邪，正邪交争激烈，故每天下午发热皮疹等症状加重，但正仍不足于胜邪，病未愈。至次日的申酉戌时足阳明胃经经气再次旺盛，正邪相争激烈而又发病，每天下午高热皮疹，如此病情反复。因此，29日护长严格按照要求给患者服药及护理起居，先煎好中药放在病人床边，一旦发热即服中药，在足阳明胃经经气旺盛，与邪相争而高热皮疹时帮助正气解表发汗，祛邪外出，病人终于热退身凉，全身皮疹亦随之消退，甚至肝功能亦随之好转。 这个病例的成功治疗，堪称经典。特别是在灵活运用经方，辨有汗无汗，确立表郁为主的病机，注重中药的煎服法等方面值得同道借鉴。27日至29日三天用了三条方，方随证转，方随证立，有是证用是方，有是证用是药，从而取效而最终使患者受益。 |
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