跟诊马家驹老师临床感悟
患者国某，男，64岁，2022年10月13日至首都医科大学北京中医院呼吸科请马家驹老师复诊加号，期间喜悦之情溢于言表。 追述首诊：2022-10-08 甲状腺结节、肺部结节就诊，偶有咳嗽，干咳，见凉风加重，后背冷痛明显，手足心烫灼感，口中和，二便正常，眠可。舌淡苔白微腻，脉沉细弱。 中医诊断：肺积。 六经辨证为：太阴病 2022-10-13复诊：自述服药3天后睡觉突感阵阵身热，随即觉自小手指向上直至后背、足趾向大腿至背部有一股股凉气向上外散开，手足心热随之消，甚喜！又1日前连咳出三口粘痰，痰咳出得畅。诸症好转，上方7剂治疗同前。 辨证解析：咳嗽，干咳，见凉风加重，后背冷痛明显，手足心灼热感，口中和，二便正常，眠可。舌淡苔白微腻，脉沉细弱。考虑太阴病。手足热实为太阴水饮郁阻化热。治疗原则以温阳、利水为大法，方中桂枝、黑顺片、干姜、甘草用之强壮温阳，当归、川芎、白芍、茯苓、生白术、泽泻温中养血利水以清太阴水湿之邪，枳实、化橘红行气开痞、化痰消积助以散郁热。 心得体会：患者太阴里虚寒证不明显，手心烫却较为明显，舌淡苔白微腻，脉沉细弱，应辨证为阴性证，若“只见局部，不看整体”“一叶障目，不见泰山”的话，容易辨为太阳阳明合病，用一些石膏、黄芩、黄连、金银花之类的寒凉药，临床这种病例误治会导致病情加重每况愈下甚至生命危在旦夕。 回想起胡老的儿子四岁那年，正值出差，儿子感冒发烧39度，舅舅是学医的，见高热不退心急如焚用了安宫牛黄丸导致病情加重命悬一线，好在胡老最后一刻返回到家中及时救治，才脱离凶险。胡老认为儿子是感冒引起的肺炎，是太阳阳明合病，开了麻杏石甘汤加减得以逆流挽舟、挽回儿子性命。我们临床遇到太阳阳明合病的时候，切忌用苦寒清热之品而不重视解表之法，太阳阳明合病只清热不解表，会导致表邪内陷，属于严重的误治！ 所以病在表，无论是太阳还是少阴，发烧也好不发烧也罢，最忌不解表而直接清里热。而马家驹医案的亮点是明辨阴阳。辨识阴证隔阳于外，以四逆汤、通脉四逆汤辈加减宣通阴阳；手足心发烫，若只识里且错辨为阳证，犯清热治里的错误；若忽略太阴水饮，则邪气因水湿阻滞而难去，甚至心悸、头晕、振振欲辟地等水逆证层层出现，皆属误治。 我们临床开方：首先要把阴阳看清楚，这个病的病性是阴是阳，是敌是友搞清楚，方向不能搞错！《素问-阴阳应象大论》说“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，阴阳辨证是八纲辨证的总纲，是敌是友搞反了，犹如带兵打仗，离战功只能渐行渐远，没商量！ 其次把病位辨清楚，表、里、半表半里，病性清楚了，病位治法才是克敌制胜最为关键的一步，犹如行军交战需要掌握正确的作战地点，病位不同，作战方法不同，是在山地、水地、沼泽、平原或是峡谷，病位决定了作战方法，在山地用降法、清法；在水地用清热燥湿、养血利水法、温阳利水、清热利尿等法；在沼泽地用燥湿化痰、化痰散结解凝、活血祛瘀等法；在平原，则用建中法；在峡谷用培补先天元阳法。 再次是掌握正确的药力，寒药热药温药凉药四种药性，如作战一样，用药如用兵，经方的魅力在于药专力宏，每一个方子都是一元大将带精兵，从而调动起你身体的千军万马，利用正确的地点、正确的药物兵力，带你打胜仗，方子一出，前方战报捷捷！ 学习经方最重要的是把握六经的实质，六经是框架，但不是束缚，想起陆澄与先生的一段对话。问：“看书不能明，如何？” 先生曰：“此只是在文义上穿求，故不明。如此，又不如为旧时学问。他到看得多，解得去，只是他为学虽极解得知晓，亦终身无得。须于心体上用功，凡明不得，行不去，须反在自心上体当，即可通。盖四书五经，不过说这心体，这心体即所谓“道”，心体明即是道明，更无二。此是为学头脑处。”先生说的心体，就是我们经方的理，理明即道明，再无其它并论。 |
