【原】高建忠●读方用方笔记（二二八）临证谈甘露消毒丹

甘露消毒丹与普济消毒饮的对比，有哪些异同？

我们前面说了甘露消毒丹组方着眼于给邪以出路，处处注意气机的流通，并且没有过用清热解毒药或者没有有意去加用清热解毒药。服用甘露消毒丹，患者往往表述咽喉清利，或朐脘清利，或头身清爽，自是湿去热清、气机流通的结果。

这里给我们一个提醒，我们在使用甘露消毒丹的时候，剂量能小不大。我们的目标并不是要有多快的速度把湿邪去掉，把热毒解了，我们是在清热祛湿的同时，流通气机，只要气机流通了，给邪以出路，邪去了病就好了。我们祛邪的药用量不要太大了，太大了，反而会影响我们的疗效。甘露消毒丹是这样的，三仁汤是这样的。从理上，我们应该明白。

普济消毒饮出自于《东垣式效方》：“泰和二年，先师以进纳监济源税，时四月，民多疫疠，初觉憎寒体重，次传头面肿盛，目不能开，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗云大头天行，亲戚不相访问，如染之，多不救。张县承侄亦得此病，至五六日，医以承气加蓝根下之，稍缓。翌日，其病如故，下之又缓，终莫能愈，渐至危笃。”

“普济消毒饮子：黄芩、黄连各半两，人参三钱， 橘红、玄参、生甘草各二钱，连翘、黍粘子、板蓝根、马勃各一钱，白僵蚕炒七分，升麻七分，柴胡二钱，桔梗二钱。共为细末，半用汤调，时时服之；半蜜为丸，噙化之，服尽良愈。”

这是一张很有名的方剂，李东垣的普济消毒饮子，病人吃了这个方子就好了，李东垣用的黄芩，黄连，玄参，连翘，黍粘子，板蓝根，马勃，清热解毒的药，在这个基础上加了一点升麻，柴胡，僵蚕，桔梗，升散的药，还加了一个橘红来理气，加了人参来补气。

这张方子看起来不好解释，但是，这张方子流传给后世名气特别大。后世的很多医家都把他当作治疗大头天行（大头天行为病名，指瘟疫的一种。一种以头面部红肿为特征的疫病。）或者治疗我们现在临床上常说的腮腺炎（相当于过去的蛤蟆瘟），就治这一类组方。

吴鞠通写温病条辨的时候，在治蛤蟆瘟的时候选用的方剂就是普济消毒饮。只是吴鞠通进行了一些加减，所以，吴鞠通叫加减普济消毒饮。可想而知，这张方子影响还是很大的。

如果我们把这一组药，整个方剂的组成的药，用易水学派的升降浮沉的药物学去分析的时候，大约我们可以这样归类。

黄芩、黄连、玄参、板蓝根为“寒沉藏”类；连翘为“燥降收”类；黍粘子、马勃、白僵蚕、升麻、柴胡、桔梗为“风升生”类；人参、橘红、生甘草为“湿化成”类。

寒沉藏，燥降收，风升生，湿化成，热浮长。在五类药里面用了四类药

本方所治大头天行为热毒壅滞于上，致使体内升浮降沉失序，治疗重在以药物的升浮降沉偏性来恢复体内失序的升浮降沉，清热解毒仅为其次。

为什么要用普济消毒饮与甘露消毒丹进行对比？其实好的方剂，他们的组成，很多时候疠疫是相通的，普济消毒饮也是治疗疫毒的一张方剂，在组方的过程当中，也是注重的气机的升浮降沉，注重气机的流通，而清热解毒仅为其次。并没有过用大剂量的清热解毒药去清热解毒去。这一点和明清的外科学派的组方有点出入。明清的外科学派有时候会依重于大剂量的甘寒药去清热解毒，而我们在普济消毒饮和甘露消毒丹这两张治疗疫毒的方剂里面，我们可以看到，作者在组成这两张方剂的时候，他脑子里面想到的是气机的流通，而不是说需要用多大的清热解毒药去解毒，这里有制方境界的差别。

甘露消毒丹与普济消毒饮都为治疗疫毒而设。都注重气机的流通，注意恢复气机的升降。

冉雪峰在《历代名医良方注释》里面说甘露消毒丹：“此方较普济消毒饮，尤为清超，彼侧重通外，此侧重清内；彼为清中之浊，此为清中之清。细译方制，微苦而不大苦，清利而不燥利，举重若轻，妙婉清灵，迥非庸手所能企及。普济方通外而不遗清内；本方清内，而不遗通外。学者深维其所以然之故，则因应咸宜，头头是道矣。”

我们读完以后，感觉也不是很清楚，但是，我们觉得就是冉雪峰对甘露消毒丹这张方剂的推崇。普济消毒饮，侧重通外，甘露消毒丹侧重清内；普济消毒饮为清中之浊，甘露消毒饮为清中之清。甘露消毒丹这个方剂举重若轻，妙婉清灵，迥非庸手所能企及。这个评价是很高的。其实甘露消毒丹清灵，普济消毒饮同样清灵。

冉雪峰说普济消毒饮为清中之浊，可能是考虑到普济消毒饮里面用了黄芩，黄连，玄参。到吴鞠通的时候，吴鞠通不明白冉雪峰为什么这样用，于是，吴鞠通就把黄芩，黄连去掉。其实李东垣在用黄芩，黄连的时候，是配了升麻和柴胡，浊药配上清药，自然就清了。

从方证角度分析，普济消毒饮证着重于疫毒壅滞上焦，而甘露消毒丹证侧重于湿热弥漫三焦，病位上是有区别的。但是，甘露消毒丹证也经常能见到，病灶出自现上焦，而疫毒出现于上焦，但背后仍然是有湿热弥漫三焦的基础在。

我们在二二五节里面谈的那个医案中，尽管疫毒壅滞于上焦，但有脘腹痞胀见症，且舌苔厚腻，显为湿热弥漫之象，于是选用了甘露消毒丹。当然，选用普济消毒饮作一定的加减也未尝不可，但是，较甘露消毒丹灵动不足。

当然，我们用普济消毒饮适当的加减，适当的剂量配比，我们也可以做到非常灵动，但是，需要医者的加减。