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作者：杨萍 张亚萍 单位：内江市第一人民医院
一、结果 病理： 手术及临床结果： 完善相关辅助检查后在全身麻醉下行腹腔镜中转开腹胆囊切除+十二指肠修补术+腹腔粘连松解术。 手术中所见：胆囊底部及颈部与网膜、横结肠、胃窦部、十二指肠明显粘连，胆囊大小约10*5cm，张力较高，胆囊壁厚约1.5cm，胆囊内有结石多枚直径约1.5cm。胆囊三角显示欠清晰，胆囊管、胆总管显示不清。手术粘连分离过程中见胆囊与十二指肠内瘘形成。肝脏质地、大小形态正常，胰腺、胃未触及肿块。术中冰冻结果提示炎症。 病理结果：胆囊肉芽肿性炎，结合形态学及抗酸染色结果，考虑结核。 特染结果：抗酸染色（可疑＋）。
二、讨论 概述: 腹部结核是肺外结核的一种，多见于泌尿系统及肠系膜淋巴结等，胆囊结核非常罕见，国内外多为个案报道。这主要是由于胆囊内的高碱性环境和胆汁酸对结核杆菌有抑制作用。胆囊结核作为一种慢性特异性感染性疾病，临床常无典型表现 ，多数以长期间断发作右上腹疼痛症状为主的慢性胆囊炎症而就诊，少有低热、盗汗、消瘦、贫血、皮肤巩膜黄染、恶心和呕吐等症状，诊断困难，故难以与慢性胆囊炎、黄色肉芽肿性胆囊炎及胆囊癌相鉴别。胆囊结核的发生主要是通过血行感染，体内其他部位结核灶（如肺结核）的结核杆菌经血行至胆囊，可多年不发病，一旦出现全身或（和）局部因素导致抑菌能力下降，局部病灶再度活动进展引起胆囊结核，胆囊结石引起的胆囊炎症损伤胆囊壁及黏膜，或者结石本身造成胆囊管的梗阻，使胆囊内胆汁不足，破坏胆囊内的碱性环境，使胆囊局部免疫功能受损，结核杆菌侵入胆囊而发展为胆囊结核，故胆囊结核多合并胆囊结石。 超声表现： 本例入院时常规超声及腹部CT均提示胆囊区囊实性团块，囊腔结构无法分辨，考虑此时坏死液化物较多；2天后常规超声提示胆囊壁不均匀性增厚，此时胆囊腔结构已能清楚分辨。手术中可见胆囊与十二指肠内瘘形成，考虑这可能是造成两次影像学检查出现差异的原因，入院时病灶呈囊实性团块，压迫肝门处胆管致左肝内胆管增宽，可见团块张力大，随病情进展，篓口形成，胆囊壁内液化坏死物可随之部分引流，张力较前缓解。2天后原扩张的左肝内胆管恢复正常，胆囊壁与十二指肠壁分界不清等征象可进一步佐证此推断。 胆囊结核是一种罕见的疾病，尽管CT及MRI有少量报道，超声造影表现国内外尚未有相关报道。本例超声造影动脉期增厚的胆囊壁显示三层，似“夹心饼干”，内外两层呈均匀等增强，中间层呈无增强，可见少许不规则分隔状等增强。将病理组织学切片与超声造影表现进行对照，发现超声造影中胆囊壁中间层无增强区域为干酪样坏死区，内部不规则分隔状等增强区域为淋巴细胞和肉芽组织增生，内外两层等增强为胆囊壁粘膜层及浆膜层的炎性反应和肉芽组织增生区。此超声造影表现与其他组织器官结核的典型造影模式有相似之处，如典型的淋巴结结核增强模式为周围环形增强及内部不均匀增强，病理基础同为病灶内出现较明显干酪样坏死及周边炎症及肉芽组织增生，为病程的中后期，病程早期当病灶内以增生为主，尚未形成明显坏死或仅出现微灶性坏死时，造影表现不典型，多表现为均匀增强。借助两者相似的造影表现，可由此受启发，对此造影表现有更深刻的领悟。 鉴别诊断： 1、黄色肉芽肿性胆囊炎：黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一种良性、具有一定破坏性的慢性胆囊炎症性病变，因胆结石嵌顿、 胆囊结石等因素作用下造成罗－阿氏窦破裂，胆汁溢进胆囊壁后产生胆固醇、脂肪诱发组织细胞增生，形成黄色肉芽肿性变化，并引起胆囊壁弥漫性增厚。临床表现无明显特异性，影像学上常表现为胆囊壁局限性或弥漫性增厚，可有浸润邻近组织的表现，且部分患者伴有CA199升高，术前易误诊为胆囊癌。超声造影动脉期呈高增强，多为整体均匀增强，部分患者可出现粘膜层及浆膜层高增强，中间肌层低增强的造影表现，黏膜线多完整连续，浆膜线多较模糊，部分患者胆囊壁动脉期可出现小圆形不增强区，造影剂退出模式为快退或同退。本病例胆囊结核表现为胆囊壁不均匀性增厚，与肝脏及十二指肠分界不清，常规超声难以与XGC区分，但超声造影有较明显差异，本例胆囊结核造影表现动脉期胆囊壁呈“夹心饼干”征象，中间层为无增强，而XGC患者造影表现动脉期多为均匀高增强，部分患者虽然也可出现“夹心饼干”征象，但中间层为低增强。两者差异考虑与其病理基础有关，胆囊结核的中间层为大量干酪样坏死，无造影剂进入，而XGC为炎性病灶，壁内为肉芽组织增生，有造影剂进入，可表现高增强或者低增强。据此，超声造影可为两者鉴别提供诊断依据。 2、厚壁型胆囊癌： 厚壁型胆囊癌（gallbladder cancer,GBC）影像学及临床表现与胆囊肌腺症、胆囊炎极易混淆。GBC起源于黏膜层腺上皮，多在各种因素刺激下引发增生，侵犯周围及深层组织，进而发生转移。GBC早期症状较为隐匿，病变晚期存在黄疸、腹痛等症状。GBC病变源自胆囊上皮，呈浸润性生长，黏膜线破坏严重，可造成胆囊壁层次结构改变，有研究显示，CEUS联合2DUS在GBC诊断中快进、黏膜面形态不规则、胆囊壁高增强、快退均有较高价值，黏膜面形态不规则ROC曲线下面积最高，联合诊断价值高。本病例胆囊结核二维超声表现为胆囊壁不均匀性增厚，与肝脏及十二指肠分界不清，与胆囊癌不易区分，超声造影可见胆囊壁粘膜面连续，呈现完整环状等增强，与胆囊癌粘膜面形态不规则有所不同。另外胆囊癌病灶区虽然也可能出现坏死区，但坏死范围多不如结核病灶，更多表现为形态不规则的区域坏死灶，也可出现多灶性坏死区，本例造影表现具有中间层为无增强的“夹心饼干”征，干酪样坏死范围大，征象较特殊。 本例体会： 本例常规超声表现为胆囊壁不均匀性增厚，难以与黄色肉芽肿性胆囊炎及厚壁型胆囊癌相区别，但超声造影有特殊表现，中间层全程无造影剂进入，由于缺乏此疾病的诊断经验，结合病史（相距2天前后两次检查病灶变化大）仅推断可能为炎性病灶，无法明确诊断。通过本例超声造影表现与病理的对比分析，探讨了超声和CEUS在此疾病诊断中的独特性能，为此后超声诊断胆囊结核提供更多的依据。 参考文献 [1] 隋晓军,陈震,王庆,李宁,王震宇,阎姝.胆道结石合并胆囊结核1例临床报告[J].中国中西医结合外科杂志,2019,25(6):1046-1048.DOI:10.3969/j.issn.1007-6948.2019.06.041. [2]沈海云,孔文韬,薛海燕,韩浩,吴敏.黄色肉芽肿性胆囊炎的影像学表现研究[J].医学影像学杂志,2021,31(6):1011-1014. [3]薛静,郭静.超声造影联合二维超声检查在厚壁型胆囊癌患者诊断中的应用价值[J].河南医学研究,2021,30(35):6669-6671.DOI:10.3969/j.issn.1004-437X.2021.35.046. [4] Xu XF, Yu RS, Qiu LL, Shen J, Dong F, Chen Y. Gallbladder tuberculosis: CT findings with histopathologic correlation. Korean J Radiol. 2011 Mar-Apr;12(2):196-202.
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