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影像表现 超声是诊断肥厚性幽门狭窄（hypertrophic pyloric stenosis，HPS）的首选成像方法。HPS的主要超声特征包括幽门肌肥厚和幽门管延长（图1和2）。文献诊断HPS时单层幽门肌壁的厚度标准不统一，介于3.0mm至4.5mm之间。为评价HPS的超声诊断标准，Blumhagen和Noble研究了326例呕吐婴儿的超声图像，发现HPS患儿的幽门肌壁厚度为4.8±0.6mm，而正常儿童为1.8±0.4mm。我院的HPS诊断标准是单层幽门肌壁厚度＞3.0mm。文献中HPS的幽门管长度标准也存在差异，大多介于14mm至17 mm之间。Rohrschneider等报道HPS以幽门管长度15mm为阈值的准确率达94%，即正常幽门管长度<15mm，HPS患者长度＞15 mm。HPS的幽门黏膜往往增厚并存在挤压，可能突入胃窦。 幽门痉挛（pylorospasm，PS）在临床、上消化道造影和超声的表现均与HPS类似。PS能导致幽门管间歇性狭窄，引起胃流出道一过性梗阻，诱发剧烈的非胆汁性呕吐。幽门测量数据在HPS和PS之间可能存在重叠。Cohen等在1998年对34例HPS患儿进行研究，发现18例幽门壁厚度超过4mm，19例幽门管长度超过14mm。因此，幽门痉挛是超声诊断真性幽门狭窄的主要误区，尤其只依赖静态测量时。 鉴别HPS和PS时需要幽门动态成像。在检查过程中，HPS的上述测量标准在PS患者中不会持续出现。PS的幽门壁增厚可能时有时无，间歇期幽门表现正常（图3和4）；而HPS的幽门壁增厚和幽门管延长在检查全程固定存在。PS病例还可显示气体或液体间断通过幽门，甚至可见腔内容物导致幽门短暂扩张；而HPS婴儿的幽门没有或少有内容物通过，常合并胃逆蠕动。 重点 鉴别二者的重点在于治疗方式不同。治疗HPS时，通常在补液和补充电解质后行幽门肌切开术，而幽门痉挛可能需要内科使用解痉剂。 临床相关知识 肥厚性幽门狭窄和幽门痉挛常见于2-12周的小婴儿，以男性居多，男女比例约为4:1。患儿表现为喂养后出现剧烈的非胆汁性呕吐，常被描述为“喷射状”，后期因胃炎可能出现淡薄血性呕吐物，也可能因脱水导致嗜睡。右上腹扪及“橄榄状大小”的肿块是HPS的典型特征，但表现多变，并且明显受查体者技术水平的影响。 鉴别诊断 婴儿剧烈非胆汁性呕吐的主要鉴别诊断包括HPS、PS和胃食管反流。前两者的鉴别诊断详见上述。胃食管反流是婴儿非胆汁性呕吐的主要原因，超声检查表现正常。胃流出道梗阻的少见原因有肠旋转不良伴中肠扭转、胃石症。 教学要点 PS的超声征象可能与HPS类似，尤其只依赖幽门静态测量时。幽门动态成像是鉴别二者的关键。在检查全程中，HPS幽门壁增厚和幽门管延长是固定存在的，幽门没有或少有气体或液体通过。而PS的特征性表现为幽门在检查全程中时大时小，内容物间歇性通过。
图1 3周男婴，HPS。幽门超声轴切面图像显示幽门肌壁增厚达3.5mm（“×”测量箭），幽门管延长至16.8mm（“+”测量箭）。注意测量幽门壁厚度时只包括了弱回声的肌层，不包括黏膜层。字母“G”表示胆囊
图2 4周男婴，HPS。A.幽门超声轴切面图像显示幽门壁厚度为4.3mm（“+”测量箭）。B.幽门管长度为19.8 mm（“+”测量箭）。字母“G”表示胆囊
图3 7周女婴，正常幽门。超声轴切面图像中，幽门（黑箭）未出现类似图1和图2的幽门壁增厚和幽门管延长。胃窦（白箭）因气体和液体扩张
图4 2个月男婴，PS。A.幽门超声轴切面图像显示幽门壁增厚和幽门管延长，提示HPS可能。B.90秒后超声显示大团液体和气体通过幽门 |
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