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中医问诊单 姓名： 性别： 年龄： 婚否： 居住地： 职业： 电话： 日期： 主诉（最不舒服的症状及持续时间）： 并请如实回答以下问题（如果有该症状，请在方框内打钩，部分需要填写具体情况）： 1. ①咳嗽 有□ 无□ ②痰： 黄 有□ 无□、白有□ 无□、稀 有□ 无□、稠 有□ 无□ ③气喘 有□ 无□ ④胸闷 有□ 无□ ⑤呼吸困难 有□ 无□ ⑥以上症状见冷空气加重 有□ 无□ 2. ①发烧 有□无□ 如有 ②怕冷 有□ 无□ ③怕风 有□ 无□ ④怕热 有□ 无□ ⑤出汗 有□ 无□ ⑥乏力 有□ 无□ ⑦鼻塞、鼻涕、打喷嚏 有□ 无□ 3. ①头疼有□ 无□ ②身疼 有□ 无□ ③颈部困痛 有□ 无□ ④后背紧困 有□ 无□ ⑤咽干疼 有□ 无□ 4. ①面色黄暗 有□ 无□ ②手脚凉 有□ 无□ ③精神 正常□ 不佳□ ④头懵 有□ 无□ ⑤平常怕冷 有□ 无□ ⑥平常怕热 有□ 无□ 5. ①口苦 有□ 无□ ②口渴 有□ 无□ ③口腔溃疡 有□ 无□ ④牙龈肿痛 有□ 无□ ⑤胸肋部胀痛 有□ 无□ ⑥心烦 有□ 无□ ⑦喜饮水 有□ 无□ ⑧喜欢饮凉水 有□ 无□ ⑨喜欢饮热水 有□ 无□ 6. ①饮食 胃口正常□ 胃口差□ ②平常饮食喜热 有□ 无□ ③平常饮食喜凉 有□ 无□ ④胃痛 有£ 无□ ⑤胃胀 有□ 无□ ⑥烧心 有□ 无□ ⑦腹胀 有□ 无□ ⑧腹部压痛 有□ 无□ ⑨胃部压痛 有□ 无□ 7. ①小便正常 有□ 无□ ②夜间小便次数 8. ①便秘 有□ 无□ 次数 ②便溏 有□ 无□ 次数 ③大便黏腻 有□ 无□ ④吃凉的腹痛 有□ 无□ 、腹泻 有□ 无□ 9. ①小腹凉 有□ 无□ 、疼 有□ 无□ ②腰部凉 有□ 无□ 、疼 有□ 无□ ③下肢凉 有□ 无□ 、疼 有□ 无□ 10. ①心慌 有□ 无□ ②头晕 有□ 无□ ③双下肢肿 有□ 无□ ④面部郁、肿、胀 有□ 无□ 11. 如果为女性 ② 怀孕 有□ 无□ ②末次月经的时间 ③ 痛经 有□ 无□ ④ 经血颜色 ⑤月经量 12. 其他自我感觉的不舒服症状 13. 照片需要自然光下拍照，舌苔一张，面部一张。 |
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