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临床医生关于胸痛的诊断，首先联想到的即冠心病急性发作。对于症状典型，基本检查难以鉴别时，强调完善冠状动脉造影的必要性。 若冠脉造影检查未见明显血管狭窄，会联想到哪些疾病？冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）？冠状动脉慢血流综合征？冠状动脉扩张？ 最近笔者接触了一位患者，临床工作中相对少见，现把病历分享出来，供大家一起学习！ 病例摘要 患者女，36 岁，持续性胸痛 3 小时入院。既往体健；否认冠心病、高血压、糖尿病等慢性病病史，无食物、药物过敏史。 患者 3 小时前无明显诱因出现胸痛、胸闷，向肩背放射，伴大汗、心悸、恶心、呕吐，当时无头晕、头痛，无发热等不适，自行服用「硝酸甘油」，程度持续不缓解，拨打 120 就诊于我院急诊。 查体：体温 36.7 ℃，心率 86 次/分，呼吸 21 次/分，血压 158/97 mmHg。口唇部、胸腹部看见红色斑丘疹，伴瘙痒。心肺腹查体未见明显异常。双下肢无水肿。 立即完善心电图示：II、III、aVF、V4～V6 导联 ST 段轻度抬高。快速肌钙蛋白 T 475 ng/L，BNP 未见异常。D-二聚体阴性。 接诊医生考虑急性心肌梗死可能，向患者及家属沟通后，立即行急诊 PCI，结果回报：左主干（LM）、左前降支（LAD）、回旋支（LCX）及右冠状动脉（RCA）未见明显狭窄，血流 TIMI3 级。见图 1～2。  相关检验结果回报：血尿便常规、生化全项、凝血四项、胸部 CT、下肢静脉及颈部血管超声均未见明显异常。心脏超声回报射血分数 64%，腔室内径正常，室壁运动良好，二、三尖瓣少量返流。 追问病史，患者 6 小时前进食海带后出现腹泻，伴恶心、呕吐，皮肤瘙痒，当时未予重视，自行服用「蒙脱石散」后腹泻减轻。 分析病情：发病前存在进食海带及类似过敏的症状，结合冠状动脉造影结果，冠状动脉未见明显狭窄，考虑患者胸痛可能与冠状动脉一过性痉挛相关，考虑 I 型 Kounis 综合征可能性大，适应性予以地塞米松静脉推注，过敏症状逐渐减轻，联合硝酸异山梨酯扩冠治疗，未诉胸闷等不适，好转出院。 定期电话随访，症状未再发作，未再就诊。 讨 论 过敏相关性急性冠脉综合征（Kounis 综合征）临床相对少见，广泛对其认知较少。 过敏体质或接触过敏源后，引起过敏反应使得淋巴细胞、肥大细胞等活化，释放细胞因子、炎症介质，导致冠状动脉痉挛、斑块破裂或冠状动脉支架内血栓形成等引起过敏性心绞痛或过敏性心肌梗死。 临床表现为过敏反应和急性冠脉综合征相关表现，延误治疗时机，可引起过敏性休克、猝死，需要得到广为重视。 【分型】 结合冠状动脉情况，临床可分 3 型： · I 型冠心病危险因素较少，冠脉正常或接近正常，有过敏表现，伴或不伴心肌损伤标志物升高，主要表现为冠状动脉痉挛； · II 型危险因素显著，有冠脉粥样硬化基础，过敏反应时诱发冠脉痉挛或斑块破裂致急性心肌梗死； · III 型为过敏反应诱发支架内血栓形成造成急性心肌梗死。 【临床症状】 临床表现为过敏反应和急性冠脉综合征相关表现，可包含胸痛、眩晕、恶心、呕吐、呼吸困难、晕厥、荨麻疹、心悸、面色苍白、低血压、心动过缓等表现，甚至出现过敏性休克、猝死等。 【诊断】 完善临床症状、心电图及化验检查，进行大体诊断；完善冠脉造影进行血管评估；根据冠状动脉非阻塞性疾病的鉴别原则，结合过敏相关症状推测过敏诱发冠状动脉痉挛，进一步引起急性心肌梗死，协助诊断 Kounis 综合征。 【治疗】 Kounis 综合征的治疗需同时兼顾急性冠脉综合征和过敏反应，迄今国内外均无统一指南共识指导治疗。 目前临床较为认可的是 I 型 Kounis 以抗过敏治疗为主，常用药物包括糖皮质激素及抗组胺药；II 型 Kounis 建议抗血小板联合抗凝、扩血管治疗；III 型 Kounis，推荐采用紧急血管腔内血栓抽吸方案和积极脱敏措施。 如若发生过敏性休克以补液联合肾上腺素为首选，应用过程中需注意加重缺血及再痉挛的风险。 【预后】 预后相对良好，多数不影响生命。当合并血液湍流、血栓形成及栓塞时，可影响预后，早期对其进行诊治，延缓疾病发展。 【小结】 专家 点 评 非常好的病例和总结，很有学习价值。 患者为青年女性，36 岁，无冠心病危险因素，临床上此类患者基本不考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病的可能。 但该患者症状发作时属于典型缺血性胸痛，含服「硝酸甘油」症状持续不缓解，心电图符合急性下壁心肌梗死的表现，和我们的常规判断不太相符。虽然有皮疹等提示可能有过敏参与其中，但保险起见，还是应该做冠脉造影，除外万一。 结果冠脉确实无明确狭窄及阻塞性病变，考虑可能与过敏导致的冠脉痉挛有关。应用激素抗过敏联合硝酸酯类扩冠，患者症状缓解，随访预后良好。 该患者无冠心病危险因素，属于 I 型 Kounis 综合征，而 I 型 Kounis 综合征大多以过敏反应引起右冠脉痉挛，与该患者相符。 此病例能开拓视野，针对胸痛患者，我们在临床中不能只想到冠脉粥样硬化狭窄、阻塞导致的缺血性胸痛。对于有明显过敏迹象或者过敏体质的患者发生胸痛时，Kounis 综合征也是选项之一。只有知道诊断，再遇见的时候才能考虑到该诊断。 点评专家：刘永政副主任医师 秦皇岛市第一医院心内科 参考文献： [1] 贠利新.Kounis 综合征研究进展 [J]. 吉林医学,2020,41(11):2765-2767. [2] 杨方, 刘新宇, 刘仁光.Kounis 综合征临床诊治现状 [J]. 锦州医科大学学报,2019,40(06):92-95.DOI:10.13847/j.cnki.lnmu.2019.06.029. [3] 丁娣, 王齐兵. 冠脉痉挛及其诊治的研究进展 [J]. 上海医药,2021,42(13):39-42. |
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