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《Brain Spine》2022年1月 21日在线发表法国、瑞士、比利时、意大利、加拿大、日本、英国、德国的Marco V Corniola, Pierre-Hugues Roche , Michaël Bruneau , 联合撰写的《海绵窦脑膜瘤的处理:EANS[欧洲神经外科学会年会]颅底分会的共识声明Management of cavernous sinus meningiomas: Consensus statement on behalf of the EANS skull base section》（doi: 10.1016/j.bas.2022.100864. ）。
导论:海绵窦脑膜瘤(CSM)的演变可能是不可预测的，由于其演变缓慢、症状的变化和波动、分类的异质性和缺乏随机对照试验，其治疗效果具有挑战性。在这里，一个专门的工作组提供了关于整体管理的共识声明。 研究问题:根据的临床表现、大小、演变以及患者特征，确定最佳的整体治疗方案。 材料和方法:使用PRISMA 2020指南，我们纳入了2000年1月至2020年12月的文献。共保留了400篇摘要和77篇标题进行全文筛选。 结果:工作组制定了8项建议(C级证据)。应由高度专业化的多学科团队管理。对患者的初步评估包括临床、眼科、内分泌和放射影像学评估。的治疗应涉及有经验的颅底神经外科医生或神经放射外科医生、放射肿瘤学家、放射影像科医生、眼科医生和内分泌科医生。 讨论和结论:对于小的、包绕的、症状少的病变/老年患者，放外科射治疗是首选的一线治疗方法，而不能切除的大的或WHO II-III级的则是放射外科治疗的候选方案。对于有眼球运动/视觉/内分泌障碍的进袭性/快速进展性病变的年轻患者，显微手术是一种选择。无论什么手术，目前的标准都是开颅入路。经鼻内镜入路治疗的经验报道有限，主要指征是海绵窦减压以改善症状。无论何时需要手术，目前的趋势是先进行减压再进行放射外科。 引言 海绵窦脑膜瘤(CSM)是最常见的原发性海绵窦肿瘤，在一般人群中每10万人中约有0.5人发生。然而，它们仅占所有颅内脑膜瘤的1%。是颅内脑膜瘤的一个特定子集，主要是世界卫生组织(WHO) I级脑膜组织学病变。其临床表现，为其特定的位置所固有，通常包括视力障碍，眼球运动障碍和面部感觉改变。也可能发生需要长期激素替代的内分泌功能障碍。 海绵窦(CS)的平均尺寸为2厘米长，1厘米宽；它由位于鞍旁间隙的复杂静脉通道组成，受(骨膜的periosteal)硬脑膜内褶皱[the inner dural fold]和外(脑膜)硬脑膜褶皱[outer (meningeal) dural fold]的限制，从眼静脉(上、下)和蝶眶窦向岩斜静脉丛、岩上窦(到乙状窦)和岩下窦(到颈静脉球)引流血液[draining blood from the ophthalmic veins (superior and inferior) and the spheno-orbital sinus to the petroclival venous plexus, the superior petrosal sinus (to the sigmoid sinus) and the inferior petrosal sinus (to the jugular bulb)]。通过翼状神经丛与面深静脉以及侧浅静脉有不同的连接，使得的外科治疗更具挑战性( The CS has varying connections with the deep facial veins through the pterygoid plexus, as well as with superficial sylvian veins, rendering the surgical management of CSMs even more challenging)。CS包围垂体复合体(encircles the pituitary complex)，包含颅神经(CNs) III、IV、V1、V2和VI，颈内动脉(ICA)的海绵段和颈动脉周围交感神经丛。颅神经III、IV和VI被蛛网膜鞘和蛛网膜颗粒包围，海绵窦内脑膜瘤由此产生(The cranial nerves are III, IV and VI are surrounded by an arachnoid sheath and arachnoidal granulations from which intra-cavernous sinus meningiomas arise )。 CSM起源于海绵窦(CS)本身，或其次起源于相邻位置，如岩骨、岩斜坡区、前床突（the anterior clinoid process,）或蝶骨翼(the sphenoid wing)。它们也可能是更复杂的中枢颅底脑膜瘤的一部分，这些脑膜瘤侵袭所有这些结构。由于关键的神经血管结构集中在鞍旁区，一度被认为是不能手术的，但它仍然构成了巨大的手术挑战，这可能是极其困难的，即使是高级的颅底神经外科医生。因为有些(如果不是全部的话)CSM会渗透到周围的中枢神经系统和ICA中:这就是为什么完全切除并完全保留CN功能是非常不可能的。1965年，首次通过外科手术接近颅脑；20世纪80年代和90年代经历了一个阶段，接受越来越积极的手术切除，一些作者使用高流量颅外-颅内(EC-IC)旁路手术，最终实现全切除(GTRs)和CS根除(CS exenterations )。这类手术的发病率越来越难以接受，尽管进行了积极的切除，但往往需要辅助放疗(RT)，这一时期之后采用了一种更谨慎的方法，即作为一线或辅助治疗的RT[立体定向放射外科(SRS]，立体定向放射外科或分割立体定向放射外科治疗(f-SRT)，被证明是积极手术治疗的有效替代方案。提供明显较低的并发症发生率和令人满意的无进展和总体生存率(PFS和OS)。 尽管CSM是良性的，但其演变可能是不可预测的，因为临床症状并不总是与肿瘤大小或生长速度相关。由于它们涉及包括Meckel腔（Meckel's cave）、蝶鞍外侧、前床突、视神经管和眶上裂在内的鞍旁空间( the parasellar space including Meckel's cave, the lateral aspect of the sella turcica, the anterior clinoid process, the optic canal and superior orbital fissure)，因此CSM的治疗(无论是手术还是非手术)都有中枢神经系统、血管和内分泌并发症，可能使治疗比疾病本身更糟糕。因此，CSM是最难以治疗的脑膜瘤之一。与此同时，高精度放射外科技术在CSM中已证明了极好的安全性和有效性，因为SRS治疗后的长期随访显示，肿瘤控制率高于完全切除肿瘤、周围硬脑膜和骨后所获得的肿瘤控制率，而在这一复杂区域很难通过显微外科手术实现。 从这个角度来看，仔细选择手术切除的患者是至关重要的，正如术前手术计划和手术目标一样。CSM的EOR取决于多种因素，如肿瘤扩展、ICA受累、中枢神经受累、肿瘤质地和外科医生的经验。完全切除包括CSM的海绵内部分是不安全的。相反，颅神经的部分切除和减压更有可能实现，并已成为CSM手术的一个重要目标:除了肿瘤切除本身，它可以通过打开海绵窦顶，剥离颅中窝和眶上裂减压，圆孔和卵圆孔。 总的来说，由于肿瘤的惰性生长，症状的变化和波动，甚至在没有治疗(动眼神经)的情况下，在提供SRS作为一线治疗时缺乏组织病理学证据，发表的系列分类的异质性，以及缺乏随机对照试验，对治疗效果的评估(总体上)是具有挑战性的。在这里，EANS颅底分会的成员和受邀的该领域的著名专家就CSM的整体管理提供了一份共识声明，包括诊断工作、不同的治疗方案(手术或非手术)以及辅助治疗，总结了该主题的最新循证文献。最后，对CSM管理的争议进行了逐点讨论。 根据2020年系统审查和荟评分析(PRISMA)指南首选报告项目进行了系统综述。本研究不需要注册。2021年4月12日，我们在Embase、Cochrane Library、PubMed、Google Scholar和Web of Science上进行了文献搜索。我们纳入了2000年1月至2020年12月的文献。使用了以下医学主题标题(MeSH)术语:“海绵窦脑膜瘤、和/或鞍旁脑膜瘤、和/或流行病学、和/或放射学、和/或眼科和/或外科和/或内镜、和/或显微镜、和/或切除、和/或立体定向、和/或放射治疗、和/或放射手术、和/或复发、和/或生存、和/或结果”[“cavernous sinus meningioma” AND/OR “cavernous sinus meningiomas” AND/OR “parasellar meningioma” AND/OR “parasellar meningiomas” AND/OR “epidemiology” AND/OR “radiology” AND/OR “ophthalmology” AND/OR “surgery” AND/OR “endoscopy” AND/OR “microscopy” AND/OR “resection” AND/OR “stereotactic” AND/OR “radiation therapy” AND/OR “radiosurgery” AND/OR “recurrence” AND/OR “survival” AND/OR “outcome”,]，形成了一个400篇文章的列表。 纳入标准为:1)同行评审的研究文章，回顾性或前瞻性的成人CSM患者;2)组织学证实脑膜瘤;3)病例数>5例；4)用英语、法语、德语或意大利语写作的研究。 排除标准是:CSM以外的肿瘤、原始报告以外的出版物和单个数据集的冗余数据。社论、技术说明、信件、评论文章和案例报告被排除在外。通过MVC和TRM对所有文章的标题和摘要进行独立筛选，获得所有相关全文副本(图1)。
图1系统综述和荟萃分析(PRISMA)的首选报告项目的文献综述流程图。 表1从文献系统综述中检索到的出版物，得到36篇原创文章。
考虑以下数据项:1)研究特征(作者、年份、样本量)；2)干预(手术、SRS、SRT、其他)；3)干预后CN功能障碍增加/加重；4)随访持续时间；5)死亡率；6) 5年PFS；7) 10年PFS。 制定PICO问题(P:患者/问题，I:干预，C:比较，O:结果)来引导选择过程:人群被定义为患有CSM的成年患者，干预是进行的任何类型的手术(立体定向放疗(SRT)或放射外科(SRS)，手术)，结果包括眼球运动、视力、内分泌、临床结果、切除程度、PFS、OS、早期和长期并发症发生率和生活质量。所选文章的方法论质量使用推荐评估、发展和评价(GRADE)系统进行评估，而不掩盖文章的作者。成立了一个工作组，由EANS颅底科成员和国际专家组成，以根据循证建议阐述共识声明。该共识是经过文献查阅和专家直接讨论后形成的。如果确定了随机盲试验或前瞻性配对队列研究，则建议被标记为A级或B级，而如果只发现了对照试验或非对照研究，则建议分别标记为C级或专家意见(表2)。 表2建议所依据的证据级别。LoE:证据的水平。
只要得到一致的答复，就使用“我们推荐(we recommend)”这句话。在意见相左的情况下，为了达成一致意见，我们使用“我们建议(we suggest)”这句话进行讨论。在推荐/建议之后，会提出支持该假设的文献，必要时再加上注释。 最后，执行对研究与评估指南(AGREE)报告清单的评价[the Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Reporting Checklist ]；以达到尽可能高的稿件质量。 2.1.对CSM患者的评估 2.1.1. 病史、临床检查及内分泌检查 新诊断的CSM患者通常有症状，24%-80%的患者可观察到同侧视力丧失。大多数患者出现至少一种进行性神经病变，包括视力受损、眼球突出或共轭凝视障碍( disturbed conjugated gaze )。这是由于肿瘤的压迫，镰状韧带水平的视神经(ON)的撞击[he impingement of the optic nerve (ON) at the level of the falciform ligament]，以及在较小程度上的血管损害。 由于视神经（ONs）位于鞍旁间隙的上外侧（supero-lateral to the parasellar space），一旦确诊CSM肿瘤，无论决定采用何种治疗方法，对ONs的功能评估都是必须的。同样，必须对眼外肌、眼球运动和面部感觉变化进行全面检查，因为CSM患者经常表现出孤立的或多发性中枢颅神经II-VI受损。因此，神经眼科医生应该被系统地纳入CSM的早期评估；术前检查必须包括对视力、视野测量、光学相干断层扫描、眼外运动、角膜反射的完整检查、对直接和间接瞳孔反射（direct and consensual pupillary reflexes ）的评估作为基线检查的一部分(表4)。继发于V1、V2和/或V3压迫的三叉神经痛（ trigeminal neuropathic pain and/or trigeminal neuralgia）也应进行评估和相应治疗。 对于CSM患者的术前内分泌功能评估，尚无明确的建议。然而，对垂体功能的评估是必要的，特别是在CSM侵袭CS中部的情况下，或当肿瘤和垂体复合体之间有接触时或在术前成像中看到垂体柄脱位。如果是这种情况，我们建议测量泌乳素、促性腺激素、胰岛素样生长因子1 （IGF-1）、促甲状腺素和游离T4，以及8点皮质醇和24小时无尿皮质醇。 高泌乳素血症是最常见的内分泌紊乱，而垂体功能低下仍然罕见，尿崩症或抗利尿激素分泌不当综合征的病例非常罕见。 表4新发现海绵窦脑膜瘤的非放射影像学基线评估。TSH:促甲状腺激素
1.EANS工作组推荐，新诊断的CSM患者应接受神经眼科医生的完整病史和临床检查，包括视力和视野、眼压、角膜反射和面部感觉改变。此外，当涉及垂体复合体时，应进行全面的内分泌学评估和补充血检，以排除任何术前内分泌学障碍(C级)。 表5.Levine-Sekhar分级系统包括既往放疗/放射外科史、术前磁共振成像中发现的血管包裹程度和临床检查中是否存在颅神经麻痹。最后的分数与切除的级别相对应。RT:放射治疗;RS:放射外科治疗;CN:颅神经。 2.1.2. 放射影像学评估 基本的影像学检查包括带有血管造影序列的脑部磁共振成像(MRI)，以及脑计算机断层扫描(CT)。特别是3D T1钆剂增强后序列、3D T2解剖序列(CISS序列用于进一步评估海绵窦侧壁和脑池段的颅神经轨迹)，以定位在肿瘤内海绵窦侧壁的位置，必须获得飞行时间(TOF)血管造影序列，以评估肿瘤及其与邻近神经血管结构的关系。需要脂肪饱和(脂肪-sat)序列来精确评估是视神经（ONs）的行径。应进行CT扫描，以评估肿瘤内是否存在钙化以及相关的骨质增生(需要颅底薄层和骨窗CT)。或者，只有在需要手术的情况下才能进行CT扫描，以避免不必要的辐射。如果对海绵窦劲内动脉（ICA）的开放（ the patency ）有疑问，可以考虑灌注CT扫描。 另外，一些作者使用术前数字减影血管造影(DSA)和球囊闭塞试验来评估ICA的开放程度和ICA闭塞的耐受性，因为据报道，高达5%的患者因计划或意外的围手术期ICA闭合而卒中。在CSM患者中，评估ICA海绵窦段的通畅或狭窄是至关重要的:如果尝试完全显微手术切除，出现的肿瘤的海绵窦颈内动脉360°受损伤和海绵窦颈内动脉狭窄伴颈动脉损伤的风险增加相关。 表3对CSM评估中强制性(*)和有用(★)的成像方式。TOF:飞行时间；DSA:数字减影血管造影；CN:颅神经；ICA:颈内动脉；ON:视神经。
CS（海绵窦）的病理解剖结构在治疗决策中是必不可少的。术前成像通常显示三种主要生长模式之一，可以看到三种情况(图2)。 图2海绵窦解剖，冠状位(A)和三种生长模式的CSM。1):肿瘤局限于海绵窦，海绵窦未变形，静脉血流部分维持。这种情况不利于手术。肿瘤长入海绵窦，包绕经过的颅神经，勒闭颈内动脉的海绵窦段。海绵窦窦扭曲闭塞。这种情况不利于手术。2):肿瘤向海绵窦外侧生长，神经血管结构内侧游离。这种情况有利于开颅手术。3)肿瘤向颅神经内侧生长，将颅神经推向外侧进入外侧囊。海绵窦变形和侧向扩大。这种情况有利于经鼻内镜手术。CN:颅神经;ICA:颈内动脉，海绵窦段;床突上段。
1)病灶起源于CS的蛛网膜颗粒，向内生长，在CS内，包裹其神经血管内容物(不利于手术)； 2)CSM起源于CS外侧壁，向颞叶方向生长。将神经血管结构推至病灶内侧(外生性CSM，有利于开颅手术); 3)病变起源于CS的内侧壁，向鼻窦生长，将所有的都向外侧推，使中枢神经展开（ splaying ），从而打开它们之间的空间(有利于经鼻窥镜检查-有争议)或将所有的包裹在里面(不利于手术)。常为蝶骨-海绵窦脑膜瘤，浸润海绵窦并延伸至蝶窦。 肿瘤和眶上裂之间的解剖关系也很重要，因为累及眶上裂后侧的海绵窦（CS）可能可以行手术切除，而浸润眶上裂的病变(CNs II-VI在此汇合并相互重叠)可能对任何手术治疗都太过危险。在后一种情况下，应该考虑非手术治疗。然而，只有III-VI的部分CN麻痹是手术结果的负面预测因素，而完全CN麻痹不反对手术(是一个良好的手术指征)。 2. EANS工作组推荐所有新发现的与CSM相匹配的病变的患者都要进行3D T1钆剂后序列、3D T2解剖序列、飞行时间(TOF)血管造影序列和Fat sat序列的大脑MRI，以评估肿瘤在鞍旁区横向/向上/向后延伸、CNs（颅神经） II-VI的受累性、该区域的整体解剖和血管系统，特别是ICA的海绵窦段。当需要手术时，还应进行脑部CT扫描以评估存在的鞍旁区骨质增生。当(不管因什么原因)不能进行CT扫描时，在T2加权图像中可以充分准确地看到骨质增生。作为术前计划的一部分，可以进行数字减影血管造影(DSA)和球囊闭塞试验，以评估ICA的通畅性和ICA闭塞的耐受性(C级)。 2.2. 对CSM的一般管理 对CSM可以通过手术、放射外科或放疗进行保守治疗。欧洲神经肿瘤学协会(EANO)在其他地方发表了简化和标准化的指南，总结了它们的整体管理。在这里，我们对脑膜瘤的治疗策略提出了共识:尽管脑膜瘤是良性的，但其关键位置、缓慢的演变以及经常出现的颅神经（CN）障碍(主要涉及视觉和眼球运动功能)，需要对颅内脑膜瘤的一般治疗进行特定的适应，如图3所示。
图3根据存在的症状、肿瘤的范围和切除的程度，对海绵窦脑膜瘤的建议处理方法。不同的管理策略主要基于存在的症状、患者的一般情况和序列成像中是否存在生长。ON:视神经;SRS:立体定位放射外科治疗;SRT:立体定向放射治疗;fRT:分割放射治疗;WHO:世界卫生组织。 对于CSM的治疗态度可以从保守的到积极的手术切除肿瘤伴CS清除和EC-IC搭桥手术。作出治疗决定应考虑到： 1)发病时的临床症状和体征； 2)肿瘤的大小和质地； 3)脑膜瘤的生物学行为； 4)术前准备工作:MRI、DSA、球囊检测闭塞； 5)负责患者的多学科团队的经验。 在任何情况下，提供一种治疗而不是另一种治疗的决定应该由多学科委员会作出，经验丰富的外科医生和医生在个案讨论的基础上，讨论并分享他们的专业知识，以获得可能的最佳结果。 2.2.1. 患者咨询 对任何CSM的治疗都不能掉以轻心，即使是选择非手术治疗。因此，病人咨询是最重要的。由于颅底脑膜瘤通常发展缓慢，在没有花尽可能多的时间告知患者之前，永远不应该匆忙进行治疗。神经外科医生和放射治疗师必须确定患者及其近亲完全了解与中枢神经功能障碍和血管损伤有关的治疗的利害关系、风险和益处。应该对手术策略和非手术替代作彻底讨论。治疗医师应解释可能的并发症，如发生眼球运动障碍和包括感觉减退和/或面部疼痛等三叉神经的功能障碍，以及它们对生活质量的影响。也应明确提及对血管损伤的风险而需要手术修复或血管内闭塞。最后，必须讨论手术治疗的死亡率。 无论是否存在颅神经（CN）损伤，脑膜瘤手术后的生活质量都可能降低，有一定比例的患者不能返回工作岗位或出现情绪障碍。这应该向患者说明并作讨论。 3.EANS工作组推荐在治疗CSM前对患者作出咨询，以便同尤其是无症状的患者，广泛讨论任何手术或非手术治疗的风险和获益以及疾病的自然病史。在生活质量、功能损害和死亡率方面也应作坦率讨论(C级)。 2.2.2.制定决定的过程 对CSM的治疗范围从单纯保守到积极的手术切除。保守治疗时，平均年生长速率在0.7 - 3mm之间；较大的尺寸和较年轻的年龄被认为是有利于生长的因素，而钙化似乎可以防止肿瘤进展。显微手术提供的GTR率因系列而异，从17%到82%不等，而接受CSM手术的患者中有高达70%的患者出现术后新的CN功能障碍。总的手术死亡率从1到16%不等。 在超过7年的随访中，放射外科治疗提供了95%的肿瘤总体控制率，并发症率/神经系统恶化的结果从3%到6%不等。约60%的患者在接受伽玛刀放射外科(GKRS)或常规放疗后，临床结果有所改善，30%的患者在治疗后临床表现不变，总体并发症发生率为1.6%-11.5% 。从纯物理的角度来看，传统的放疗是将更多的正常组织暴露在大量的辐射下，具有致癌(2%)、放射性坏死和认知能力下降的风险。特别是SRS，肿瘤控制率高达84%，再治愈率为12%，并发症率为6% (CN神经病变，有症状/无症状ICA闭塞)。 为了帮助做出决定，Levine等制定了一个术前量表，其中包括6个被称为手术结果负面预测因素的变量:1)既往放疗/放射外科史;2)血管包裹;3)多个位置;4) III-V-VI型颅神经（CN）麻痹。使用简单的二元量表，作者可以预测EOR，范围从90%到13%，对应于0分(最低)或6分(最高)(表5)。 另一个从眼外运动角度预测手术结果的评分是由Hirsch等(1993)提出的，基于MRI对包裹血管的术前放射影像学评估(表6)。与Levin -Sekhar评分相反，该评分仅考虑EOR的外科角度，Hirsch等(1993)关注的是功能结果，这更符合当前的功能保存哲学。这两种量表都是基于术前大脑MRI的分析，特别是3D T2和TOF序列。然而，对这两种分类应该谨慎考虑，因为它们是在20多年前发表的，是基于小型病例系列，而且在是以积极手术作为CSM治疗中心的时期。然而，即使在现代，它们也可以被认为是平衡治疗决定的一个有用的基础。 表6 Hirsch分级系统，依赖于包裹颈内动脉海绵窦段的术前放射影像学评估，预测手术可切除性和术后眼外运动的结果。cICA :颈内动脉海绵窦段；EOM：眼外的运动性。
除了包裹海绵窦ICA和其他负面手术预测因素外，肿瘤质地（consistency）非常重要，因为软柔性肿瘤比坚硬性肿瘤更适合手术。然而，在术前很难预测脑膜瘤的质地。 2.3.保守管理 CSM 在意外CSM的情况下，应通过系列对比增强MRI评估肿瘤进展动态，最初在6个月时，如果患者仍然无症状，则每年进行一次。对CSM自然演变的研究报告称，对意外偶然发现的CSM在随访过程中，有一定比例的患者最终会生长并出现症状。众所周知，最初出现神经损伤的CSM随着时间的推移往往会出现症状进展。对无生长、无症状的CSM进行5年的年度随访后，间隔时间可以翻倍。对于预期寿命有限(1 - 2年)的老年患者，可以忽略监测。一些孕激素[(环丙孕酮醋酸酯，氯麦丁酮醋酸酯和新孕酮醋酸酯)( cyproterone acetate, chlormadinone acetate and nomegestrol acetate) )]诱发的CSM在治疗停止后会变小。在这些情况下，应避免作治疗。 4.EANS工作组推荐，对于新诊断的无症状，且CSM对邻近的颞叶无肿块占位效应的患者，应提议采用保守治疗和连续影像学随访(C级)。每当怀疑是孕激素诱发的CSM ，应首先停止激素治疗。 2.4. 非保守治疗CSM 近期的中长期随访数据显示，保守管理的CSM的自然史显示肿瘤平均生长速度为1.34 cm3/年，平均肿瘤倍增时间为13.6年。因此，提议至少以某种形式的积极治疗CSM似乎是合理的，从初始主要的SRS/SRT到旨在缓解肿块占位效应的外科切除，必要时留下残留以辅助治疗。后一种选择确保对肿块占位效应的迅速缓解，而不产生最大限度切除术的并发症发生率/死亡率。 2.4.1. 放射治疗与立体定向放射外科 在这里，为了清晰起见，我们在一章中总结了非手术治疗，但读者必须记住RT和SRS可能并不等同。然而，应该注意的是，将RT和SRS组合在一起是值得怀疑的，主要是因为这两种疗法的放射生物学非常不同(等效剂量的模型只是模型)。 SRS、SRT和RT(单次剂量或分割)适用于小肿瘤或手术不可行的情况，尤其是无症状或缺乏典型症状的（pauci-symptomatic）CSMs 。放射治疗，无论是通过SRS, SRT，或f-SRT，在肿瘤控制率和改善已有CN障碍方面与开颅手术的相似。这一结论基于一系列62名患者的结果，发表于1993年，因此在现代应该谨慎解读，因为90年代得出的结论大多基于非劣效性研究，而不是随机对照试验。 对病灶使用13 - 15 Gy的中位边缘剂量进行SRS/RT治疗后，肿瘤控制率可达95%。在分割的情况下，总剂量较高，但每次分割的峰值剂量显著降低:这就是为什么当肿瘤靠近ON时需要分割治疗的原因。据报道，在高达3%的患者中有辐射诱发的视神经病变，而当涉及到鞍旁区时，在<2%的患者中有其他放射性神经病变报道。对于小的局限性病变，SRS似乎比开颅手术更安全。 当脑膜瘤紧贴、包裹或压迫视神经通路时，必须限制对肿瘤的辐射剂量。在SRS中，到ONs或交叉的安全距离从2到4毫米不等，而大多数关于RT的研究报告处理与视神经通路接触的肿瘤。一项研究报道了对靠近视神经的大型脑膜瘤(21-25 Gy/3-5次分割)进行多次放射治疗(2-5次每日分割)，显示5年局部控制率为93-95%，视觉毒性降低。 众所周知，脑肿瘤的放疗会导致一些患者缺乏激素，包括生长激素(GH)、促甲状腺素、促肾上腺皮质激素和促性腺激素。这些异常的发生频率、发病速度和严重程度与总的辐射剂量、照射部位大小、较年轻的受照射年龄、肿瘤和/或手术导致的垂体损伤以及随访时间长短相关。生长激素轴最容易受到辐射损伤，在剂量低至18Gy后，可能出现孤立的生长激素缺乏。此外，在30 Gy剂量的头部照射3 - 5年内，生长激素缺乏的频率可达50%。生长激素缺乏与心血管风险增加有关，而生理性替代似乎对体脂量、胆固醇水平和血压有有益影响。6%的患者在常规照射(30 - 50 Gy)后出现TSH和促肾上腺皮质激素缺乏。因此，定期检查是必须的，以确保及时诊断和早期激素替代治疗。 如果CSM被封闭（enclosed）在鞍旁区域（parasellar lodge）内，则提倡SRS治疗。如果组织学不确定，可讨论经卵圆孔的经皮活检。然而，如果病变位于前方和/或显示硬的质地，则可能为阴性。 2.4.2. 预测非手术治疗的失败 对于SRS，肿瘤体积超过15cm3或直径超过3厘米、非WHO I级组织学和男性是治疗失败的独立预测因素。同样，SRS治疗后肿瘤出现意外的高收缩应提醒临床医生疾病的非脑膜瘤起源和病变的潜在进袭性(如血管外皮细胞瘤)。从这个角度来看，以体积稳定为目标的肿瘤控制应该是规律，而不是体积缩小。关于RT，截止直径似乎接近5cm。对于SRS和RT，也要考虑计划失败。最后，症状迅速或影像学特征异常的病变应考虑进行活检和/或减压。 5.EANS工作组推荐，在以下情况下，只要与ON的距离超过3mm，应考虑采用SRS或(单次剂量或分割)SRT(C级): -无症状,>40岁患者，在初次保守治疗后，单纯海绵窦内CSMs< 2.5 cm，系列成像显示有生长； -在初次保守治疗后，无症状的部分海绵窦外CSM 在系列成像上显示生长； -有症状的CSM<2.5 cm患者，只要症状与ON压迫无关； -部分伴有手术禁忌证的有症状的海绵窦外CSM患者。 EANS工作组推荐，如果与ON的距离小于3毫米且同侧视觉功能良好，则应考虑分割RT治疗(见上文)(C级)。 2.4.3. 手术 在颅底手术的早期，提倡积极的肿瘤切除，但结果往往与GTR率和并发症发生率有关，令人沮丧。如今，更保守的CSM治疗方法(细胞减少手术)受到青睐，更关注功能和保存生活质量（QoL）。 当由于ON、脑干或颞叶受压迫需要手术时，可以经颅或经鼻手术接近CSM。然而，这两种选择并不平等。海绵窦脑膜瘤EEA的适应证与经颅入路相比仍然有限:每当由于ON、脑干或颞叶压迫需要手术时，CSM应经颅入路。在ON压迫或眼球运动功能障碍的情况下，使用EEA进行CN减压。 在手术过程中，所有患者均应使用神经刺激直接刺激肿瘤/CS侧壁。此外，应利用运动和体感诱发电位进行神经生理监测。此外，可以监测CN III、IV和VI。最后，多普勒超声用于早期识别和保存ICA的海绵窦段。 标准麻醉技术可用于CS手术。然而，麻醉师应该意识到手术中ON操作后静脉出血和迷走神经反应的风险。此外，麻醉师应该意识到，在切除延伸到Meckel腔的肿瘤时，由于三叉神经反射，可能会出现心动过缓。CO2压力水平应保持在3.5 mmHg以下，以减少静脉充血。在同一静脉，头部应抬高(最高30°)，以减少静脉充血。 除了一般的外科并发症外，CS内及其周围的手术与短暂/永久性CN功能损害的风险相关。然而，手术后ON功能可能显著改善。通常，术后观察到暂时性CN功能障碍，术后3 - 6个月有明显恢复。必须记住，所有的CN麻痹都是不一样的:CN III麻痹与CN VI麻痹的意义/影响完全不同；CN VI麻痹可以通过眼科手术补偿，而CN III麻痹等同于失明，必须不惜任何代价避免。 2.4.4. 海绵窦的外科入路 经额颞开颅的常规硬脑膜内入路:眶颧颞下联合硬脑膜外下入路。 Dolenc入路；前床突硬膜外切除，剥离硬脑膜以提供硬脑膜间入路。 Kawase入路(经岩骨经天幕前入路)。 内镜辅助经颅入路和内镜鼻内入路。 Sindou等报道了100例CSM患者的手术治疗作为独立治疗。在他们的系列中，死亡率为5%，永久性神经疾病(CN麻痹除外)为2%。然而，关于CN功能障碍，19%的患者有新的或加重的视觉障碍，29%的患者有眼外运动障碍，24%的患者有三叉神经功能障碍。当继续进入CS切除时，并发症发生率显著增加。关于EOR, 12%的患者接受全切除术（GTR）, 28%的患者接受次全切除术(STR)，包括部分肿瘤海绵窦内部分，60%的患者接受次全切除肿瘤海绵窦外部分。13%的STR患者报告肿瘤再生长。然而，对这些结果应该谨慎解读，因为其他研究发现，观察随访时间较长的患者，复发率要高得多。此外，Shaffrey等表明，包裹ICA的CSM不仅使腔腔变窄，而且倾向于侵润血管壁；从这个角度来看，试图根治性切除病变是充满危险的。 总之，这些结果表明，尽管损害功能的并发症并不罕见，但通过有经验的外科医生的手术可以实现令人满意的肿瘤控制。采用不同的经蝶窦显微手术通道对CS进行肿瘤活检和海绵窦骨壁减压，有利于CN恢复和优化放疗疗效(例如，在肿瘤和垂体之间插入脂肪移植物以保存功能并允许早期放疗。扩展入路的发展为进一步的可能性提供了可能，并建议采用各种经蝶窦、经上颌窦、经上颌窦-蝶窦、经筛窦和经蝶窦-筛窦显微外科入路来切除涉及海绵窦（CS）前部、外生性鞍区和鞍上部位的病变（a variety of transsphenoidal, transmaxillary, transmaxillo-sphenoidal, transethmoidal and transspheno-ethmoidal microsurgical approaches have been suggested to remove lesions involving the anterior portion of the CS, exophytic sellar and supra-sellar components of the CSMs. ）。这扩大了我们的医疗措施，以实现ONs和/或视交叉、垂体腺/垂体柄的减压，并获得海绵窦和视神经管上的额外骨移除，确保神经血管结构的最小回缩(minimal retraction)。 EEAs所提供的狭窄走廊不能安全和充分地暴露CS的侧面，对超出Meckel腔界限的肿瘤部分无效。然而，特别是当外科医生没有经验或肿瘤是硬的、纤维状的和附着在邻近结构上的时候，很少实现（如果有的话）GTR。 2.5. 切除范围及其术中评估 在特定的CSM患者中，目前的趋势是通过手术减压并进行辅助治疗。从这个角度来看，Simpson分级评分不太相关。DeMonte等试图在一系列CSM中更新Simpson量表，他们基于外科医生对EOR的术中主观评价，根据Kobayashi未发表的数据创建了一个量表(表7)。除了将EOR作为预测工具外，紧急分级系统，如哥本哈根议定书，基于切除边缘的显微镜分析和68Ga-DOTATOC PET可能会改善整体预测，因此在CS的特定情况下非常有用，因为EOR非常难以估计。总体而言，脑膜瘤的PET成像尚未被认为是临床常规，但正如RANO/PET小组几年前报道和总结的那样，其临床潜力肯定在不断增长。 6. EANS工作组推荐在以下情况下进行手术治疗(C级):
表7 根据DeMonte等(1994)描述的改进的Kobayashi肿瘤切除分级系统评估海绵窦脑膜瘤的切除程度。SRS:立体定向放射外科治疗;SRT:立体定向放射治疗。
2.6. 辅助治疗 在Sindou等的系列研究中，97%的患者接受了广泛的开颅术和眶颧骨截骨术（orbitozygomatic osteotomies），65%的患者接受了ICA近端控制。81%暴露ICA的床突旁段；27%的患者接受了第二期手术，以切除脑膜瘤的岩斜后延伸部。然而，仅在12%的患者中实现GTR。令人惊讶的是，在随访期间(平均8.3年)，只有13%的患者出现了再生长，这表明1)RT可以保留针对少数术后有肿瘤生长的患者，2)只有少数肿瘤在长期随访期间生长。同样，这些结论是基于单一系列的，在解释时应多加小心。在某些情况下，可以进行肿瘤活检后的全套分析，以确定潜在的靶向治疗，如m-TOR(依维莫司)的情况。 7.EANS工作组推荐，如果在随访中通过肿瘤残余体积分析观察到残留肿瘤生长，在次全手术切除术后考虑辅助SRS或f-SRT(C级)。 3.CSM的随访 干预后随访的目的是检测任何肿瘤残余演变或脑膜瘤复发，以及确定与早期/晚期治疗相关并发症。对治疗后患者随访建议的基础薄弱，大多数研究使用多变随访方案。因此，EANO发布的建议更多是基于专家的共识意见，而不是科学证据。 尽管对大多数CSM患者通过非手术治疗进行观察或治疗，但扩展的多学科随访是必须的。例如，虽然全垂体功能减退症在CSM中很少见，但该治疗可能是垂体功能紊乱的原因。无论何时给予SRS或f-SRT，无论是作为一线治疗还是辅助治疗，都有干扰正常垂体功能的风险，有些患者需要终生激素替代。大约42%的患者在SRS或RT治疗后7年内会出现垂体功能减退，而高达70%的患者在17年内会出现垂体功能减退。Pollock等(2013)报道了高达12%的患者出现永久性并发症，包括三叉神经功能障碍、复视、ICA闭塞引起的缺血性卒中和垂体功能低下，2年、5年和10年的发生率分别为7%、10%和15%，强调需要长期、全面的随访。最后，Correa等(2014)表明f-SRT和SRS具有相似的临床和影像学改善率。 随访应由经验丰富的神经外科医生进行，并纳入一个多学科团队的视角，包括放射治疗师、肿瘤学家、眼科医生和内分泌学家(如有必要)。根据治疗方式、EOR(在手术治疗的情况下)、剂量(在SRS/f-SRT的情况下)、病灶的初始大小、患者的年龄、一般情况和神经系统状况，随访之间的间隔可能有很大差异。 8.对诊断为CSM的患者应根据最新的EANO指南进行适当的随访，包括肿瘤、眼科、内分泌、神经病学和神经外科评估(C级)。 3.1. 优势和局限性 这份文稿是国际合作努力的结果，一方面反映了详细的文献综述，另一方面反映了作者在过去几年积累的经验。然而，对像CSM这样的复杂病理的系统照射是一个真正的挑战，因为高水平的证据无疑是很难创造的。因此，我们聚集了来自不同背景和国家的外科医生，在EANS颅底分会的权威下，提供清晰和尽可能客观的指南。 4.总结 4.1. 病史、临床检查及内分泌检查 EANS工作组推荐，新诊断的CSM患者应有由神经眼科医生采集的完整病史和临床检查，包括视力和视野、眼压、角膜反射和面部感觉改变。此外，当涉及垂体复合体时，应进行全面的内分泌学评估和补充血检，以排除任何术前内分泌学缺乏症(C级)。 4.2. 放射影像学评估 EANS工作组推荐所有对新发现的与CSM相对应的病变的患者都要进行3D T1钆剂后序列、3D T2解剖序列、飞行时间(TOF)血管造影序列和Fat sat（脂肪抑制）序列的脑部MRI，以评估肿瘤在鞍旁区横向/向上/向后的延伸、CNs II-VI的受累性、该区域的整体解剖和血管系统，特别是ICA的海绵窦段。当需要手术时，还应进行脑部CT扫描以评估存在的鞍旁区骨质增生。当CT扫描不能进行时(不管是什么原因)，在T2加权图像中可以充分准确地看到骨质增生。作为术前计划的一部分，可以进行数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)和球囊闭塞试验，以评估ICA的通畅性和ICA闭塞的耐受性(C级)。 4.3. 患者咨询 EANS工作组推荐在疗前对CSM患者进行咨询，以便广泛讨论任何手术或非手术治疗的风险和获益以及疾病的自然病史，尤其是对无症状的患者。在生活质量、功能损害和死亡率方面也应作坦率讨论(C级)。 4.4. 保守的管理 EANS工作组推荐，对于对邻近颞叶无肿块占位作用的新诊断的无症状CSM患者，应建议采用保守治疗和连续影像学随访(C级)。每当怀疑CSM是孕激素诱发的时，应首先停止激素治疗。 4.5. 放射治疗与立体定向放射外科 EANS工作组推荐，在以下情况下，只要与视神经（ON）的距离超过3毫米，应考虑采用(单次剂量或分割)SRS或SRT(C级): -无症状>40岁患者，在初始保守治疗后，单纯海绵窦状内<2.5 cm的CSM，系列成像显示有生长； -无症状的有部分海绵窦外CSM患者在初始保守治疗后系列成像显示有生长； -有症状的CSM<2.5 cm的患者，只要症状与ON受压迫无关，就可行该治疗； -有症状的部分海绵窦外CSM的患者，且有手术禁忌证。 EANS工作组推荐，如果与ON的距离小于3毫米且同侧视觉功能良好，则应考虑分割RT治疗(见上文)(C级)。 5.手术 5.1.EANS工作组推荐在以下情况下进行手术治疗(C级)： -不典型病变或诊断不明 -症状迅速的病变或不寻常的放射影像学 -有症状的CSM -在放疗后复发 -进袭性肿瘤组织学或行为海绵窦外部分肿瘤生长 -对无症状的年轻(<40岁)患者，但生长中的CSM ，如果患者同意，可考虑手术治疗。 -由于ON压迫导致的进行性视力缺失 5.2. 辅助治疗 EANS工作组推荐，如果在随访中通过肿瘤残余体积分析观察到残留肿瘤生长，在次全手术切除后考虑辅助SRS或f-SRT(C级)。 5.3. 随访 对诊断为CSM的患者应根据最新的EANO指南进行适当的随访，包括肿瘤、眼科、内分泌、神经病学和神经外科评估(C级)。 6.结论 对疑似CSM患者的初步评估必须包括临床、眼科、内分泌和放射影像学评估。无论何时确诊CSM，都必须由包括神经外科医生、放射肿瘤学家、放射科医生、眼科医生和内分泌学家在内的多学科团队进行全面评估。无论选择何种治疗，患者都应该在三级转诊中心进行管理。 由于外科技术在过去20年里发生了巨大的发展，显微手术不应该被禁止在CSM的治疗措施中，特别是当涉及到具有眼球运动、视觉或内分泌损伤的年轻患者的进袭性病变时，(或是:三叉神经功能障碍/神经痛)。 如果决定将手术作为一线治疗，开颅手术似乎能提供最好的肿瘤控制和比EEA更高的GTR率，特别是当肿瘤向外侧延伸到CS外侧壁时。通过EEAs，在海绵窦外肿瘤的外生部分进行骨性颅底减压和有限的肿瘤切除，在与RT结合时，对大多数患者都能有效地缓解症状和实现肿瘤控制。对于小的/无症状的病变/老年患者，不应提倡手术作为一线治疗。SRT和SRS都能很好地控制肿瘤，眼球运动/视觉并发症的发生率较低。然而，垂体功能障碍的中长期风险是不可忽视的。 |
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