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脑梗死 概述 病因，症状，就医 ，治疗，预后，日常 脑梗死的病因主要是因为各种原因（动脉粥样硬化、血栓、血管炎症或先天性血管畸形等）导致的脑部血液供应障碍，引起部分脑组织缺血、缺氧性坏死。 直接原因 大动脉粥样硬化 动脉粥样硬化是脑梗死最常见的病因。 脑动脉粥样硬化主要发生在管径500μm以上的脑部大动脉和中等动脉。 高龄、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等是其重要的危险因素。 男性在40~50岁动脉粥样硬化显著，女性在60岁最显著，70岁年龄段男性较女性显著。 心源性栓塞 是指来源于心房、心室壁血栓及心脏瓣膜赘生物等部位的栓子随血流进入脑动脉，使脑部血管发生堵塞或狭窄，出现脑部血流供应障碍。 主要有非瓣膜性心房颤动，也包括其他心脏病，如卵圆孔未闭、房间隔缺损、心肌梗死、无菌性血栓性心内膜炎等。 小血管闭塞 主要是穿支动脉或其远端微动脉闭塞。 主要病理改变包括动脉粥样硬化、脂质透明变性和纤维素样坏死。其他病因如遗传性脑小血管病，包括线粒体脑肌病伴乳酸中毒及卒中样发作，伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病等。 其他病因型 由其他明确病因引起的脑梗死。 血管源性：如动脉夹层，脑血管畸形包括动脉瘤、烟雾病等。 血液源性：高凝状态可以增加缺血性卒中的发病风险。 药物滥用：包括可卡因、安非他明等和吸食毒品。 不明原因型 多病因：发现2种及2种以上病因，但难以确定哪一种与该次缺血性卒中有关。 无确定病因：辅助检查结果阴性，或有可疑病因但证据不够强。 检查欠缺：辅助检查不充分。 其他因素 高龄、高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、缺乏运动、吸烟和家族史是脑梗死的主要危险因素。 无症状的颈动脉狭窄、短暂性脑缺血发作可增加本病的患病风险。 劳累、腹泻、寒冷、熬夜是缺血性卒中的常见诱因。 典型症状 上述病因导致局部脑组织血液供应缺乏而发生坏死，可导致高级皮质功能、运动功能、感觉功能障碍等症状，典型症状常可有以下几种。 头痛、眩晕 可有先兆性头痛或突发性发病期头痛、非旋转性眩晕等，声音刺激或光线刺激可使眩晕或头痛症状加重。大面积梗死时除了剧烈头痛外还可出现恶心、喷射状呕吐等症状。 肢体、面部瘫痪 可突然出现单侧或单个肢体无力，丧失运动能力，可能出现摔倒。 可出现面部肌肉瘫痪、口角歪斜等。 感觉障碍 可出现面部麻痹、一侧上下肢肢体出现麻木或感觉异常、感觉减退，如蚁行感、酥麻感。 语言障碍 可出现失语，即不能说话。或出现说话不流利，说话时伴有流口水，或出现词不达意、理解困难等。 视觉障碍 可出现视力下降，视物模糊、复视、单侧失明、视野缺损等，还可能出现眼球活动障碍，斜视或眼球转动范围缩小等。 意识障碍 患者可能出现嗜睡、昏迷、神志不清、呼唤不应、谵妄等，还可能伴有抽搐。 其他症状 记忆力下降：如刚刚放下的东西不记得放在哪里。 精神状态改变：如烦躁、不安、欣快等。 吞咽障碍：如饮水呛咳，吞咽困难。 平衡障碍：如反复跌倒。 听力障碍：如耳鸣、听力下降等。 呃逆：俗称打嗝，可出现持续性打嗝。 并发症 肺炎：可因吞咽困难或饮水呛咳引起吸入性肺炎。 脑疝：大面积的脑梗死可导致脑组织水肿，颅内高压严重的患者会出现脑疝。 下肢深静脉血栓：多发生于长期卧床的患者，患侧肢体长时间不活动，血液循环不畅，易引起下肢深静脉血栓。 消化道出血：患者可能会出现应激性胃肠道反应，严重者可出现消化道出血。 继发性癫痫：因梗死部位不同或梗死面积差异可能导致继发癫痫，表现为抽搐、失神、口角歪斜、眼睑上翻、口吐白沫、凝视等。 就医提醒 需立即就医的情况 出现突然的嘴角歪斜、单侧肢体麻木、瘫痪等。 出现头痛、呕吐、眩晕、昏迷等。 出现肢体抽搐、持续性呃逆、吞咽困难等。 出现单眼或双眼失明、失语、平衡障碍等。 就诊科室 急诊科、神经内科、神经外科。 诊断依据 根据病史、典型症状、体格检查、实验室检查及影像学检查（头部CT、MRI）等进行脑梗死诊断。 诊断标准 ①急性起病。②局灶性神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损。③影像学出现责任病灶或症状体征持续24小时以上。④排除非血管性病因。⑤脑CT、脑磁共振成像排除脑出血。 相关检查 体格检查 医生可能会查看患者以下情况。 神志是否清晰，可有神志不清、情感淡漠等。 语言功能是否正常，可有失语症状。 是否有面肌瘫痪、口角歪斜，可有面瘫症状。 平衡功能是否正常，可有频繁摔倒症状。 是否有肌力、肌张力异常情况，可有肌力下降、肌张力升高等症状。 检查瞳孔对光反射、深浅感觉、腱反射、情况、可有瞳孔对光反射迟钝、感觉减退、腱反射增强等。 实验室检查 对疑似脑梗死患者应进行常规实验室检查。 血常规检查 根据白细胞计数和分类等指标，可以初步判断是否有感染、贫血等情况。 白细胞增多、中性粒细胞百分比增高，提示感染。 血红蛋白减少，则提示可能存在贫血。 血生化检查 血生化指标很多，包括肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶等，出现相应指标异常，说明相应器官功能受损。 血生化指标是脑梗死确诊患者常规检查项目。 尿素氮、血肌酐等可反映肾功能；谷丙转氨酶、谷草转氨酶等可反映肝功能；肌红蛋白、肌钙蛋白等可反映心脏功能；血糖指标可反映是否有低血糖。 凝血检查 进行凝血检查是为了判断凝血功能有无异常，是否具有出血倾向或高凝状态。 凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）检查。 适用于怀疑脑梗死伴出血倾向患者。 脑脊液检查 脑脊液检查采取腰椎穿刺的采集方式，可排除脑出血性疾病，但不作为首选，应先使用影像学筛查。 适用于怀疑有脑梗死伴脑出血患者，但影像学检查为阴性者。 脑梗死时穿刺脑脊液一般为非血性。 影像学检查 头部CT 是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法，可简单、快速地排除脑出血性疾病，并帮助鉴别非血管性病变，如脑肿瘤。 脑梗死患者头部CT检查可见低密度病灶（梗死部位）。但部分患者在发病24小时之内头部CT检查可无阳性发型，发病24~48小时之内会出现稍低密度或低密度梗死病灶。 新型一站式多模态CT可同时进行CT平扫、CT灌注及CT血管成像检查，对疾病早期诊断具有重要意义。 头部MRI 弥散加权成像在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。标准MRI在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。 装有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症的患者不能进行MRI检查。 CT或MRI脑血管成像 诊断颅内血管疾病的最常见手段。可以查看是否存在血管狭窄、闭塞及其他血管病变，为卒中的血管内治疗提供依据。 数字减影血管造影检查（DSA） 属于有创检查，准确性最高，是脑血管病变诊断的金标准，可以动态的观察脑血管的结构情况和脑血流供应情况，对脑梗死的诊断和治疗选择具有决定性的指导作用。 缺点是有创性和有一定风险。 鉴别诊断 脑出血 相似症状 两者均可有偏瘫、意识障碍等症状。 鉴别依据 脑出血是脑实质内血管破裂出血引起的一种急性脑血管病。患者急性发病，突然头痛、呕吐、意识障碍或伴偏瘫。最常见的病因为高血压。CT等影像学检查可见出血部位。 蛛网膜下腔出血 相似症状 两者均可有头痛、偏瘫、意识障碍等症状。 鉴别依据 蛛网膜下腔出血是脑部血管破裂血液进入蛛网膜下腔而导致的疾病。临床起病突然，表现为剧烈头痛，部分患者可出现意识障碍、癫痫发作，严重者可致死亡。CT等影像学检查可见典型的蛛网膜下腔及脑池内出血。 颅内占位性病变 相似症状 两者均可有偏瘫、意识障碍等症状。 鉴别依据 颅内占位性病变是指由脑肿瘤、脑脓肿、脑血肿等引起的占位性病变，虽可急性发作，但多有慢性渐进性病情发展的病史。CT、MRI影像学检查可明确占位。 硬膜下或硬膜外血肿 相似症状 两者均可有头痛、恶心、呕吐、意识障碍等症状。 鉴别依据 硬膜下或硬膜外血肿多有头部外伤史，可有颅骨骨折、脑部急性出血、剧烈头痛、呕吐、意识障碍等，呈进行性加重。结合外伤史和CT、MRI影像学检查可见出血部位及受损部位，有助于进一步鉴别诊断。 治疗原则 改善脑组织血流情况，减轻脑损害，促进脑循环，促进患者恢复，减少死亡率和致残率。 治疗方式包括院前急救、一般治疗、药物治疗、手术治疗、康复治疗等。 一般治疗 卧床休息，床头可以抬高15°~30°，保证睡眠，保持安静。 保持呼吸道通畅，避免窒息。 心脏监测和心脏疾病处理：常规监测心电图，尽早发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏疾病。 维护脑血循环功能：重点是管理血压。慎用降血压药物，并严密观察血压变化，注意避免血压过低或血容量不足。 体温控制：如出现发热症状，应查找病因并积极处理。体温>38℃的患者应该给予退热措施，如冰帽、冰毯、退烧药物等。 颅内压监测：颅内压升高可导致脑疝，引起死亡，必要时使用药物降低颅内压或脑室穿刺检测颅内压。 血糖管理：约40％的患者存在卒中后高血糖，对预后不利，应对卒中后高血糖进行积极控制。卒中后低血糖发生率较低，但低血糖直接导致脑血性损伤和水肿加重，对预后不利，应积极治疗，纠正低血糖。 维持电解质平衡，加强营养支持。 加强护理，预防坠积性肺炎、压疮、尿路感染等并发症。 急性期治疗 保持呼吸道通畅，以免窒息。血氧饱和度＜92%时给予吸氧。 监测心率及心律，建立静脉输液通道。 禁食，评估有无低血糖，维持血压平稳，但要避免过度降低血压。 治疗发热、感染及可能伴随的应激性上消化道出血、水电解质紊乱。 控制癫痫，预防深静脉血栓以及肺栓塞。 有适应证者可行溶栓治疗或动脉取栓治疗，有条件的医院，卒中患者应收入卒中单元治疗。 药物治疗 静脉溶栓药 在溶栓治疗时间窗内（发病<4.5小时）进行溶栓治疗可以快速恢复脑部血流速度。 常用药物有阿替普酶（rtPA）、尿激酶等。 禁忌证为近3个月有严重头颅外伤史或卒中史；血压升高，收缩压≥180mmHg，或舒张压≥110mmHg；活动性内脏出血；急性出血倾向；血糖<2.8mmol/L或＞22.22mmol/L；CT提示多脑叶梗死等。 抗血小板聚集药 预防新发血栓形成，预防血管内血栓扩散。 常用药物有阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、双嘧达莫等。 可能有胃肠道刺激、出血等不良反应。 抗凝药 预防血栓形成。 常用药物有低分子肝素钙、华法林、双香豆素乙酯等。 可能有胃肠道刺激、出血等不良反应。 脱水药物 治疗并发症，具有减轻或消除脑水肿、降低颅内压的作用。 常用药物有甘露醇、甘油果糖、高渗盐水等渗透性脱水剂等。 可能出现过敏、肾功能障碍等不良反应。 降纤治疗药 具有降低血黏度、分解血纤维蛋白原、抑制血栓形成的作用。 常用药物有降纤酶、巴曲酶、蚓激酶等。 可能有消化道刺激、出血等不良反应。 神经保护剂 具有营养神经因子、改善脑部微循环等作用。 常用药物有胞磷胆碱、依达拉奉等。 可能出现过敏反应等不良反应。 手术治疗 血管内介入治疗：包括动脉溶栓、机械取栓、血管成形术等。 对于颅内压增高和脑干受压的恶性脑梗死，除常规的降低颅内压治疗外，可以选择去骨瓣减压术等。 中医治疗 脑梗死属于中医“中风”的范畴，可以使用中医针灸、中草药治疗等进行治疗。 康复治疗 恢复早期的康复治疗 主要在康复科或康复中心进行。 进行床上与床边活动、坐位活动、站立活动、步行肌力、肌张力的康复训练。 对恢复日常生活能力进行早期康复。 对有吞咽功能障碍、认知功能障碍、言语、语言功能障碍的患者也应进行早期康复治疗。 患者可能会出现焦虑等情绪，应注意心理指导。 恢复中后期的康复治疗 对于肌张力增高明显者主要是抑制痉挛。 纠正异常运动模式，如画圈步态等。 结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练。 对有吞咽功能障碍、认知功能障碍、语言功能障碍的患者继续进行相应的康复治疗。 后遗症期的康复治疗 避免废用综合征。应加强代偿性功能训练，如如何使用矫形器、使用轮椅、助行器等。 加强日常生活能力训练，防止异常肌张力增高。 帮助患者下床锻炼。进行适当的户外活动。 预后 脑梗死越早治疗效果越好，因病因不同，个体差异治疗方式不同，治疗效果有差异。 因其本身具有高发病率、高患病率、高复发率、高致残率及高死亡率的特点。部分患者可能会出现严重的后遗症，如瘫痪、失语等。 日常生活 饮食 低盐、低脂饮食，降低盐摄入量和增加钾摄入量，推荐食盐摄入量≤6g/d，钾摄入量≥4.7g/d。避免食用腌制品等。 每日饮食种类多样化。进食新鲜的水果、绿色蔬菜和低脂奶制品。 适量地食用牛肉、鸡肉及鱼肉等肉类，避免油炸。 运动 应进行低强度、舒缓的运动，如太极拳、舞扇子、八段锦、慢走等，适当锻炼肌肉力量及肢体功能。 心理 患者可能因脑梗死出现焦虑、抑郁的情绪变化，家属应对脑梗死患者给予充分的关爱、理解，共同树立战胜疾病的信心，共同坚持功能锻炼。 家庭护理 对于卧床患者应保持床上用品干燥、卫生、舒适，定期更换，1周1次为宜。 对于瘫痪患者应注意日常被动关节活动及肌肉按摩，避免肌肉萎缩。 应注意会阴部卫生、便后可用清水清洗或湿巾擦拭，避免尿路感染等。 如果患者突然出现症状加重或发热、呼吸困难等症状时，应及时就医。 预防 精神心理健康管理：规律的生活对情绪的稳定很重要，情绪不稳定可使血压波动。 戒酒、戒烟：吸烟者戒烟，不吸烟者应避免二手烟。 身体活动：身体活动可降低卒中的发生风险，老年、高血压及心脏病患者进行身体活动前，应全方位考虑患者的运动限度。健康成人每周应进行至少3~4次、每次40分钟以上强度的有氧活动，如快走、慢跑、骑自行车等。 将血压、血脂、血糖控制在正常范围。 超重和肥胖：对超重和肥胖者推荐减轻体重，以减少缺血性卒中的发生风险。 无症状颈动脉狭窄：对于无症状颈动脉狭窄患者可以在医生指导下服用阿司匹林和他汀类药物，同时筛查其他可治疗的血管疾病危险因素，进行合理的治疗。 心房颤动：成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极进行专科治疗。 其他心脏病：除心房颤动外，其他类型的心脏病也可能增加缺血性卒中的危险。成年人应定期体检，尽早发现心脏病。 |
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