侧脑室和第三脑室

医贰叁Doc 2022-10-25 发布于湖南

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侧脑室

每侧侧脑室为一”C”形的腔，围绕丘脑，并位于大脑深部。
侧脑室周围主要包括丘脑、尾状核、穹隆、胼胝体、透明隔、内囊等结构。

侧面观(上)、上面观(中)、前面观(下)显示透明隔Spet. Pell.(红色)、丘脑Thalamus(黄色)、海马结构Hippo.和穹隆Fornix(紫色)与侧脑室的关系：每个侧脑室包绕丘脑，额角在丘脑前方，体部在丘脑上方，房部和枕角在丘脑后面，颞角在丘脑下方和外侧。透明隔位于额角和体部的内侧壁。海马结构位于颞角的底部。穹隆起自海马结构并在颞角、房部和体部的内侧包绕丘脑，穹隆伞Fimbria Fornix起自颞角海马结构表面，穹隆脚Crus Fornix在房部时位于丘脑后方，穹隆体部Body Fornix从体部内侧壁下部位于丘脑上方，穹隆柱Column Fornix形成于Monro孔水平并向下至乳头体Mam. Body。两侧穹隆脚与第三脑室顶壁跨中线与海马连接Hippo. Comm.相连。透明隔在中线上隔开额角，侧面观时透明隔未延伸至额角前端，额角从透明隔的前缘伸向前外。

通过通过半球的内侧面观察(上)、通过半球的底面观察(中)、通过半球的前面观察(下)显示胼胝体Corp. Call.(红色)、尾状核Caudate Nucl.(绿色)、穹隆和海马结构(紫色)与侧脑室的关系：尾状核头部Caudate Nucl. Head和体部Caudate Nucl. Body构成额角和体部Body Lat. Vent.的外侧壁，尾部Caudate Nucl. Tail进入房部外侧壁的前部，继而进入颞角顶壁的内侧部，直至颞角前壁的杏仁核Amygd. Nucl.。胼胝体由嘴部Rostrum、膝部Genu、体部Body和压部Splenium(发出纤维束构成大钳Forceps Major，在房内侧壁形成一个明显隆起，称为胼胝体隆起)组成。膝部发出的纤维束称为小钳Forceps Minor，构成额角的前壁。体部和压部发出的纤维束称为毯部Tapetum，向下展开，形成房部和颞角的顶壁和侧壁。海马结构、穹隆和乳头体与这些结构的关系如图中所示。房部内侧壁覆盖于距状沟Calc.Sulc.表面的隆起称为禽距。

逐层解剖显露侧脑室第三脑室和脉络裂：(A)解剖从前部经胼胝体入路进入第三脑室的关系开始。额中桥静脉Mid. Front. V.、额后桥静脉Post. Front. V.之间的右额叶从大脑镰Flax分离，显露经胼胝体上面的大脑前动脉。插图显示与冠状缝Coronal Suture的关系。通常在冠状缝的前方区域相对缺少进入上矢状窦的桥静脉。经胼胝体入路的骨瓣位于冠状缝的前面2/3至后面1/3。(B)放大观：牵拉大脑镰和额叶，显露位于胼胝体Corp. Call.上方的大脑前动脉。引流大脑半球内侧面的静脉常与外侧面的静脉汇合形成大的桥静脉，进而流入矢状窦。(C)切开胼胝体，暴露经过Monro孔前方和上方的穹隆。在没有牺牲任何桥静脉的情况下完成了胼胝体切开。(D)放大观：尾状核前静脉Ant. Caud. V.和脉络膜上静脉Sup. Ch. V.汇入与丘纹静脉Thal. Str. V.的前端。穹隆柱Col. Fornix经过Monro孔的前方和上方。脉络裂起于Monro孔的后缘，脉络丛Chor. Plex通过穹隆伞带和丘脑带附于穹隆和丘脑。额角的底部由胼胝体嘴部Rostrum Corp. Call.构成，内壁由透明隔Sept. Pell.构成，侧壁由尾状核Caud. Nucl.构成。

逐层解剖显露侧脑室第三脑室和脉络裂：(E)大脑半球外侧面观：下一步观察外侧面的沟和回。中央沟Cent. Sulcus位于中央前回Precent. Gyrus和中央后回Postcent. Gyrus之间。中央前回位于额下回盖部Pars Operc.后方。中央后回位于缘上回Supramarg. Gyrus前部的前方。在外侧裂(虚线)长轴后端上方1cm处轴向切开大脑半球。(F)同一大脑半球切除动脉和静脉后。暴露脑室的切线(虚线)穿过额下回、中央沟下部和缘上回。(G)侧脑室上面观：尾状核Caud. Nucl.构成额角和体部的外侧壁，透明隔Sept. Pell.构成额角和体部的内侧壁，胼胝体嘴部Rostrum构成前角的底壁，丘脑构成侧脑室体部的底壁。第三脑室位于穹隆体部Body Fornix下方。脉络丛附于脉络裂Chor. Fiss。(H)切除额顶盖，暴露出额角和侧脑室的体部外侧的岛叶Insula。大脑中动脉的分支经岛叶、颞平面和极平面Planum Polare。(I)上外侧观：大脑中动脉在岛叶前下缘经岛阈进入外侧裂的岛盖部。大脑核心区的峡部前份Ant. Isthmus将环岛沟Circ. Sulcus前部与额角Front. Horn分开，峡部后份Post. Isthmus将环岛沟后部与房部隔开。(J)经过岛叶的大脑中动脉分支放大像：颞叶上表面的后部由颞横回所在的颞平面Planum Temp.形成，前部由无脑回的极平面形成。极平面上有一浅沟，大脑中动脉由此经过。环岛沟的下部位于极平面与颞平面的内侧，颞角顶壁上方。

逐层解剖显露侧脑室第三脑室和脉络裂：(K)首先切开大脑半球暴露额角和侧脑室体部：两个冠切口和一个水平切口暴露房部和颞角的后部。后冠切口(1号)沿房部内侧壁斜向前。前冠切口(2号)位于丘脑枕后方和房部前部。水平切口(3号)位于房部底壁的水平。这三个切口显露从丘脑枕到房部的内侧壁。(L)K图切口的上外侧观。(M)用两个切口暴露颞角。一个切口(1号)通过环岛沟的下缘至颞角，第二个切口(2号)为颞角底壁平面的横切面。切除两个切口之间的组织块暴露颞角。侧副隆起Coll. Emin.位于侧副沟深端，但很难看到海马Hippocampus，因为海马位于岛叶Insula和豆状核Lent. Nucl.下方的内侧。(N)在岛叶内侧的矢状切口暴露豆状核。切口经过豆状核和杏仁核Amygdala。显露从Monro孔至海马头后面的下脉络点的脉络裂全长。大钳表面的胼胝体球Bulb和距状沟表面的禽距Calcar Avis于房部内侧壁。(O)Monro孔的放大观：穹隆柱Col. Fornix经过Monro孔的上缘和前缘。丘脑前核位于Monro孔的后缘。丘纹静脉在尾状核和丘脑之间向前经过Monro孔的后缘。侧脑室体部的脉络裂位于穹隆体部Body Fornix和丘脑之间。脉络膜上静脉Sup. Ch. V.沿脉络丛穿行。(P)从分离穹隆带开始打开脉络裂，穹隆带是穹隆外侧缘附于脉络丛的薄膜。切开丘脑侧脉络膜带需经过丘脑带，而切开丘脑带较打开脉穹隆带致丘纹静脉的损伤风险更大。大脑内静脉Int. Cer. V.和脉络膜后内侧动脉MPChA位于第三脑室顶部。

逐层解剖显露侧脑室第三脑室和脉络裂：(Q)向后扩大脉络裂切口并切开穹隆带至后连合Post. Comm.上方区域，脉络裂丘脑侧的脉络丛不受干扰。脉络膜后内侧动脉MPChA的分支与大脑内静脉Int. Cer. V.并行。(R)沿正中矢状线切开的穹隆体部Body Fornix完成穹隆间入路，可见中间块Massa Int.、导水管Aqueduct、后连合Post. Comm.、松果体隐窝Pineal Rec.和松果体Pineal。(S)切面上外侧观：中间帆位于脉络膜上层和下层之间，其内可见大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉。尚未暴露附于丘脑髓纹的下层脉络膜。双侧大脑内静脉暴露于Monro孔后方。若要牺牲一条Monro孔的静脉，宁可牺牲透明隔前静脉Ant. Sept. V.，也不要损伤丘纹静脉。(T)向后暴露至房部，通过穹隆脚Crus Fornix的外缘分离穹隆带暴露脉络裂。脉络膜后内侧动脉在松果体外侧经过，穿四叠体池到达第三脑室顶部。(U)脉络裂暴露范围至颞角。在穹隆伞部外侧分离穹隆带暴露脉络裂，显露大脑后动脉和基底静脉。脉络丛Chor. Plex.仍然附着于丘脑。(V)切除右侧脑室的脉络丛。房内侧静脉Med. Atr. V.汇入大脑内静脉。杏仁核Amygdala位于苍白球Glob. Pall.下方，恰位于大脑中动脉的后面。杏仁核构成颞角前壁和顶壁的前部，并向上与豆状核下缘相结合。大脑中动脉在外侧裂内侧经杏仁核上方。

逐层解剖显露侧脑室第三脑室和脉络裂：(W)上面观：从Monro孔至下脉络点切开全部脉络裂，切除右侧脑室脉络丛。右侧大脑半球的轴切面经过内囊。内囊膝部Genu直接暴露于Monro孔外侧的侧脑室表面。颞角底壁的外侧部由侧副隆起Coll. Emin.构成，房部底壁由侧副三角Coll. Trig.构成。侧副隆起和房部位于侧副沟深部上方，侧副沟经半球底面的海马旁回和颞枕回之间。房内侧壁可见距状沟深部表面的禽距Calcar Avis和大钳表面的胼胝体球部Bulb Corp. Call.。(X)颞角和枕角上面观：已切除大脑半球上部。切口经距状沟Calc. Sulcus深面，切除楔叶暴露形成距状沟下唇的舌回Lingula。距状沟深入大脑半球，在房部和枕角内侧壁形成一个凸起为禽距Calcar Avis。(Y)禽距下面观：切除形成距状沟下唇的舌回，暴露出形成距状沟的上唇的楔叶Cuneus。距状沟深入半球，在房内侧壁产生了一个突起。房外侧静脉Lat. Atr. V.经房部外侧壁。切除颞叶下部，露出颞角Temp. Horn顶壁。脉络丛Chor. Plex附着在丘脑的下表面。脉络膜前动脉AChA和脉络膜后外侧动脉LPChA沿脉络丛内缘走行。距状前静脉Ant. Calc. V.引流距状沟全长。

侧脑室的各壁

额角——内侧壁为透明隔，前壁、顶壁为胼胝体膝部，外侧壁为尾状核，底壁为胼胝体嘴部。
体部——顶壁为胼胝体体部，内侧壁为透明隔和穹隆体，外侧壁为尾状核体部，底壁为丘脑。
房部和枕角——顶壁为胼胝体，内侧壁为胼胝体球和禽距，外侧壁为尾状核和胼胝体毯部，前壁为穹隆脚和丘脑枕，底壁为侧副三角。
颞角——底壁为海马和侧副隆起，顶壁为丘脑和尾状核尾、胼胝体毯部，内侧壁为脉络裂。

不同部位侧脑室的各壁：由胼胝体(红色)、丘脑(黄色)、穹隆和海马结构(紫色)、尾状核(绿色)、透明隔(橙色)、侧副沟和距状沟上的隆起(褐色)组成的脑室表面。(A)额角：顶壁为胼胝体膝部Genu，外侧壁为尾状核Caudate Nucl.，底壁为胼胝体嘴部Rostrum，内侧壁为透明隔Sept. Pell.。(B)侧脑室体部：顶壁为胼胝体体部，外侧壁为尾状核，底壁为丘脑，内侧壁为透明隔和穹隆Fornix。脉络膜裂位于穹隆和丘脑之间，是侧脑室脉络丛的附着点。(C)房部：外侧壁和顶壁由胼胝体毯部Tapetum构成，底壁由侧副沟上方的侧副三角Coll Trig.构成，内侧壁的下部是由禽距Calcar Avis构成，内侧壁的上部由位于大钳Forceps Major上方的胼胝体球构成。(D)颞角：颞角底壁内侧部由海马结构Hippo.上面的隆起构成，而底壁外侧部由侧副沟Coll. Sulc.的深部上面的侧副隆起构成，顶壁由尾状核和胼胝体毯部Tapetum构成，外侧壁由胼胝体毯部构成，内侧壁仅为穹隆伞部Fimbria和丘脑下外侧面之间的裂隙。

脉络裂和脉络丛

脉络裂是穹隆和丘脑之间的狭窄C形裂隙，为脉络丛附着处。
脉络裂呈C形，起自室间孔，从丘脑上面、下面和后面延伸至下方的下脉络点，下脉络点恰好位于海马头部后面和外侧膝状体的外侧。
开颅手术中，打开侧脑室脉络裂可暴露许多脑外入路很难或无法暴露的结构：

体部分开脉络裂可暴露中间帆和三脑室顶壁；
房部分开脉络裂可暴露四叠体池、松果体区和环池；
颞角分开脉络裂可暴露环池和大脑脚池后方的结构。

脉络裂逐层解剖：(A)侧脑室上面观：脉络裂是穹隆Fornix和丘脑Thalamus之间的裂隙，脉络丛附于该裂隙。额角位于Monro孔的前部，脑室体部位于Monro孔后。丘脑构成侧脑室体部的底壁和房部的前壁。(B)放大像：穹隆柱Col. Fornix构成Monro孔的前缘和上缘。体部脉络丛Chor. Plex.穿过Monro孔后缘，与第三脑室顶部的脉络丛相连。右侧丘纹静脉穿Monro孔后缘，左侧丘纹静脉穿Monro孔后的脉络裂。额角的底壁由胼胝体嘴部Rostrum Corp. Call.构成，前壁由胼胝体膝部Genu Corp. Call.构成，外侧壁由尾状核Caud. Nucl.构成。透明隔Sept. Pell.附于穹隆体部的上缘。(C)Monro孔放大观：穹隆柱Col. Fornix构成Monro孔的前缘和上缘。透明隔前静脉Ant. Sept. V.沿透明隔向后经过穹隆柱。丘纹静脉在尾状核和丘脑之间向前穿行，向内穿过Monro孔汇入大脑内静脉。脉络丛Chor. Plex.内侧通过穹隆带附着于穹隆体，外侧通过丘脑带附着于丘脑。(D)经脉络裂入路始于将脉络丛从穹隆带Tenia Fornix分离，脉络丛附于丘脑侧的丘脑带未打开。

脉络裂逐层解剖：(E)脉络裂的暴露从Monro孔向后，露出穿经中间帆的大脑内静脉Int. Cer. V.和脉络膜后内侧动脉MPChA。透明隔前静脉Ant. Sept. V.穿过透明隔。大脑内静脉深面，附于丘脑髓纹的下层脉络膜Tela尚完整。(F)形成中间帆底部的脉络膜下层已被打开，露出第三脑室内的中间块Massa Int.和后连合Post. Comm。(G)分离大脑内静脉，显露第三脑室前下部。中脑的上端形成第三脑室底壁后部。乳头体Mam. Body位于第三脑室底壁中部。乳头体前面和漏斗隐窝Infund. Rec.后面的第三脑室底壁非常薄，是三脑室造瘘术打开的部位。视交叉隐窝Chiasm. Rec.在视交叉Chiasm后缘上方和前连合Ant. Comm.下方向前延伸。(H)第三脑室前壁内侧放大观：穹隆柱Col. Fornix在前连合Ant. Comm.后向下延伸至乳头体。终板Lam. Term.、视交叉隐窝、视交叉后缘和漏斗隐窝沿第三脑室前壁和下壁分布。

脉络裂逐层解剖：(I)通过分开沿穹隆体部Body Fornix和脚Crus Fornix边缘的穹隆带向后暴露脉络裂。大脑内静脉Int. Cer. V.汇于四叠体池上部的Galen静脉。脉络膜后内侧动脉与大脑内静脉并行。(J)脉络裂的暴露向下延伸至四叠体池中部，暴露基底静脉、大脑内静脉、松果体和上丘Sup. Coll.。脉络膜后内侧动脉分支在松果体旁走行。(K)放大观：松果体的尖端于上丘上方和大脑内静脉末端之间向后突出。(L)通过分离穹隆伞Fimbria外侧缘穹隆带沿脉络裂向前分离至颞角，显露丘脑下方环池后部的基底静脉、大脑后动脉和滑车神经CN IV。(M)通过分离穹隆伞带打开颞角脉络裂。脉络丛与丘脑的附着未受影响。大脑后动脉和基底静脉经颞部脉络膜裂内侧的环池。(N)暴露范围延伸至脉络裂前方的杏仁核，可见动眼神经和大脑后动脉的起始部。大脑后动脉从动眼神经上方穿过。

切开胼胝体，经侧脑室体部的脉络裂入路。插图显示了头皮切口和骨瓣的位置。(A)手术暴露右侧脑室额角和体部。脉络裂Chor. Fiss.位于脉络丛Chor. Plex.的深处。侧脑室壁的结构包括丘脑Thalamus、尾状核Caudate Nucl.、穹隆Fornix、Monro孔、透明隔Spet. Pell.和胼胝体嘴部Rostrum。汇聚在脉络裂的血管包括脉络膜后内侧动脉Med. Post. Chor. A.、脉络膜后外侧动脉Lat. Post. Chor. A.、透明隔前静脉Ant. Sept. V.和透明隔后静脉Post. Sept. V.、尾状前静脉Ant. Caud. V.、尾状核后静脉Post. Caud. V.、脉络膜上静脉Sup. Chor. V.和丘纹静脉Thal. Str. V.。(B)沿穹隆带Tenia Fornicis切开脉络裂，第三脑室顶的脉络膜已被切开，分离大脑内静脉Int. Cer. V.，显露中间块Massa Int.、第三脑室内面和底面。脉络膜后内侧动脉伴大脑内静脉走行。

经顶上小叶皮层切开，经房部脉络膜裂的脉络裂入路。插图显示了头皮切口、骨瓣和皮层切开的位置。(A)脉络丛Chor. Plex附于脉络裂Chor. Fiss.。脉络裂房部位于穹隆脚Crus Fornix和丘脑枕Pulvinar之间。侧脑室房部、体部和颞角各壁的结构包括丘脑枕Pulvinar、穹隆、尾状核Caudate Nucl.、胼胝体毯部Tapetum和球部Bulb Corp. Call.、禽距Calcar Avis、海马结构Hippo.、侧副隆起Coll. Emin.和侧副三角Coll. Trig.。汇聚在脉络裂的血管结构包括脉络膜前动脉Ant. Chor. A.、脉络膜后外侧动脉Lat. Post. Chor. A.、房外侧静脉Lat. Atr. V.、房内侧静脉Med. Atr. V.、尾状核后静脉Post. Caud. V.、脉络膜上静脉Sup. Chor. V.、脉络膜下静脉Inf. Chor. V.以及海马横静脉Trans Hippo. V.。(B)切开穹隆带Tenia Fornicis打开脉络裂，向后牵开穹隆脚Crus Fornix显露四叠体池Quad. Cist.、大脑后动脉、脉络膜后内侧动脉Med. Post. Chor. A.、松果体、大脑内静脉Int. Cer. V.、基底静脉和大脑大静脉。

经颞部脉络裂的脉络裂入路。插图显示了头皮切口和骨瓣的位置。(A)切开颞叶底面显露颞角。脉络丛沿脉络裂附着。颞角壁的结构包括海马结构Hippo.、侧副隆起Coll. Emin.、杏仁核Amygd. Nucl.、尾状核Caudate Nucl.以及胼胝体毯部Tapetum。穿过脉络裂的血管结构包括脉络膜前动脉Ant. Chor. A.、脉络膜后外侧动脉Lat. Post. Chor. A.、海马横静脉Trans. Hippo. V.、杏仁核静脉Amygd. V.、脉络膜下静脉Inf. Chor. V.和脑室下静脉Inf. Vent. V.。(B)沿着穹隆伞带切开脉络裂隙。暴露环池、大脑后动脉分支和基底静脉分支。脉络膜后内侧动脉Med. Post. Chor. A.位于大脑后动脉的内侧。

第三脑室

第三脑室位于头部的中央，胼胝体、侧脑室的下方，蝶鞍、垂体和中脑的上方，两侧大脑半球、两侧丘脑和两侧下丘脑之间。
第三脑室壁的操作可能引起：

下丘脑功能障碍——意识障碍、体温紊乱、呼吸紊乱、垂体功能分泌障碍；
视交叉和视束损害——视觉丧失；
穹隆柱损伤——记忆丧失。

第三脑室正中矢状切面示意图：底部(蓝色)从视交叉O.Ch.延伸到中脑导水管Aqueduct，包括视交叉下表面、漏斗Infund.、漏斗隐窝Infund. Recess、垂体Pit.Gland、灰结节Tuber Cin.、乳头体Mam. B.、后穿质Post. Perf. Subst.和中脑导水管之前的中脑部分。前壁(红色)从视交叉向上至Monro孔，包括视交叉上表面、视隐窝O. Recess、终板Lam. Ter.、前连合Ant. Comm.和Monro孔F. Monro。顶壁(绿色)从Monro孔延伸至松果体上隐窝Suprapineal Recess，由穹隆Fornix和脉络膜层Tela组成。脉络膜中有大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉经过。顶壁上方有海马连合Hippo. Comm.、胼胝体Corp. Call.和透明隔Sept. Pel.。后壁(黄色)从松果体上隐窝向下至导水管，包括缰连合Hab. Comm.、松果体、松果体隐窝Pineal Recess和后连合Post. Comm.。动眼神经从中脑发出。第三脑室的下丘脑沟Hypothal. Sulc.是丘脑和下丘脑Hypothal.之间的沟。

第三脑室正中矢状切面及相关解剖：(A)第三脑室位于头颅中央，胼胝体Corp. Call.、侧脑室体部和透明隔Sept. Pell.的下方，中脑和脚间窝的上方，四叠体池和Galen静脉的前方，大脑前动脉的后方。沿大脑镰旁边的纵裂可达第三脑室。沿靠近直窦Str. Sinus的大脑镰和小脑幕交界处可进入第三脑室后部。(B)放大观：透明隔分隔侧脑室的体部和额角，其上有透明隔前静脉Ant. Sept. V.和透明隔后静脉Post. Sept. V.经过。大脑前动脉沿第三脑室前壁上升，基底动脉在脑室底部分叉，Galen静脉妨碍至后壁的通路。(C)第三脑室放大观：第三脑室的前壁由终板Lam. Term.和前连合Ant. Comm.形成，向上与胼胝体嘴部融合。顶部由穹隆体部Body Fornix和中间帆Vel. Interpos.构成，大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉穿过中间帆。后壁由松果体、缰连合和后连合Post. Comm.形成，位于四叠体池和Galen静脉复合体的前面。底壁从前到后由视交叉Chiasm、垂体柄上方的灰结节、乳头体和中脑上部构成。切面延伸至乳头体外侧。中间帆是第三脑室顶壁内的间隙，穹隆体部位于中间帆上方。中间帆的上壁由附着在穹隆下缘的脉络膜构成，底壁由附于丘脑髓纹Str. Med. Thal.的脉络膜构成，大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉在两层脉络膜之间走行。第三脑室顶壁的脉络丛起于脉络膜下层。(D)另一个第三脑室标本：该切面位于中线左侧，穿过穹隆柱Col. Fornix和穹隆体Body Fornix。穹隆体部构成第三脑室的顶壁。穹隆柱经过Monro孔的前面，并在前连合的后面降至乳头体Mam. Body。

第三脑室正中矢状切面及相关解剖：(E)放大观：前壁由终板Lam. Term.和前连合Ant. Comm.组成。视交叉Chiasm、乳头体Mam. Body和中脑位于底壁。(F)放大观：视交叉隐窝Chiasm. Rec.位于视交叉上方，终板后方。漏斗隐窝Infundib. Rec.位于视交叉后下方。终板与胼胝体嘴部Rostrum融合。前连合位于胼胝体嘴部和穹隆柱之间。丘脑和下丘脑构成第三脑室外侧壁。(G)第三脑室后部的放大观：第三脑室的后壁由导水管Aqueduct、松果体Pineal、缰连合Hab. Comm.和后连合Post. Comm.构成。松果体隐窝Pineal Rec.在缰连合和后连合之间延伸至松果体基底。(H)保留海马和穹隆的第三脑室侧面观：穹隆体部Body Fornix构成第三脑室的顶壁。中间帆位于穹隆体部和丘脑髓纹Str. Med. Thal.之间，大脑内静脉经过中间帆。四叠体池和松果体区位于穹隆脚Crus的前内侧，环池和大脑后动脉位于颞角和穹隆伞Fimbria的内侧。分开穹隆体部附近的脉络裂Chor. Fiss.暴露第三脑室。脉络膜后内侧动脉MPChA在松果体旁转向前，至中间帆。

神经关系

顶壁有四层：
穹隆构成的神经组织层、两个薄的脉络膜层和一个位于两层脉络膜之间的血管层。
底壁从前向后为视交叉、下丘脑漏斗、灰结节、乳头体、后穿质和中脑被盖。
前壁从上而下依次为穹隆柱、室间孔、前联合、终板、视隐窝和视交叉。
后壁从上而下依次为松果体上隐窝、僵连合、松果体及其隐窝、后连合和中脑导水管。
外侧壁类似张嘴的鸟头，头由丘脑内表面构成，尖嘴的上喙为视隐窝，尖嘴的下喙为漏斗隐窝，丘脑与下丘脑由下丘脑沟分开。

第三脑室顶壁及相关解剖：(A)切除大脑半球上部以显露侧脑室的额角和体部：脉络丛Chor. Plex.沿位于穹隆体部Body Fornix和丘脑之间的脉络裂附着。脉络膜上静脉Sup. Ch. V.沿脉络丛走行。丘纹静脉Thal. Str. V.穿过Monro孔的后缘。穹隆柱Col. Fornix穿过Monro孔的前方和上方。穹隆体部构成第三脑室顶壁的上部。(B)切除穹隆的右侧缘，暴露位于穹窿体部下面的脉络膜Tela上层，脉络膜上层在第三脑室顶壁形成中间帆的上壁。中间帆位于脉络膜上下层之间，脉络膜上层附于穹窿体部下表面，下层在大脑内静脉下方附于丘脑髓纹。大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉在中间帆内经过。(C)向后翻开穹隆体部：保留穹隆体的下表面的脉络膜Tela上层。脉络膜是一层薄的蛛网膜样结构，透过它可以看到大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉。透明隔前静脉Ant. Sept. V.在Monro孔上方穿行。(D)切除脉络膜上层，暴露大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉。大脑内静脉向外侧牵拉。透明隔前静脉沿透明隔走行，在Monro孔附近汇入大脑内静脉。

第三脑室顶壁及相关解剖：(E)切开脉络膜，显露出中间块Massa Int.、乳头体Mam. Body和后连合Post. Comm.。(F)向后暴露至第三脑室的后部。导水管Aqueduct位于后连合Post. Comm.和缰连合Hab. Comm.的下方。松果体隐窝Pineal Rec.在缰连合和后连合之间向后延伸，进入松果体基底部。

第三脑室底壁顶壁及相关解剖：(A)第三脑室底位于钩回和前穿质Ant. Perf. Subst.的内侧，中脑上方。第三脑室底从前到后包括视交叉Chiasm下缘、被灰结节Tuber. Cin.包围的垂体柄Pit. Stalk、乳头体Mam. Body和中脑。脚间窝Interped. Fossa位于脑室底壁后部的下方。视束Optic Tr.的前部沿着脑室底的外侧缘走行，但在更靠后的位置，视束向外偏离脑室底，经过大脑脚的上缘。(B)放大观：灰结节包绕垂体柄。漏斗隐窝延伸到垂体柄基底部。第三脑室造瘘术通常切开乳头体前面区域(黄色箭头)。动眼神经起自脚间窝。(C)另一例标本显示乳头体前方的菲薄区域(黄色箭头)，通过该区域完成第三脑室造瘘术。前穿质和视束位于第三脑室底壁前部的外侧。乳头体和中脑上部位于第三脑室底壁后部下方。(D)另一例标本保留三脑室底部血管结构。颈内动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉和大脑后动脉均发出分支，到达侧脑室和第三脑室壁。大脑后动脉的丘脑穿支Thal. Perf. A.供应第三脑室底壁的后部。

第三脑室底壁顶壁及相关解剖：(E)切除第三脑室底部以暴露顶壁的下面观：将垂体柄Pit. Stalk向前翻折，露出漏斗隐窝Infundib. Rec.和终板Lam. Term.的脑室面。终板斜向上从视交叉上缘至前连合Ant. Comm.前方，融入胼胝体的嘴部。穹隆柱Col. Fornix经Monro孔上方和前方，向下至乳头体。中间块Massa Int.跨过第三脑室的中部。中间帆Vel. Interpos.位于第三脑室顶壁两侧丘脑之间，内有大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉走行。后连合Post. Comm.位于松果体下方。基底静脉汇入Galen静脉处恰位于第三脑室的后方。(F)放大观：漏斗隐窝位于视交叉下方的垂体柄基底部，视交叉隐窝Chiasm. Rec.位于视交叉上方。终板构成视交叉隐窝的前壁。前连合在穹隆柱前方经过前壁。Monro孔向上开口于两边侧脑室。中间帆Vel. Interpos.的下壁由向外侧附于丘脑髓纹的脉络膜构成。可透过中间帆下壁的脉络膜看到大脑内静脉。(G)另一个切除第三脑室底部的标本。发出脉络膜后内侧动脉和脉络膜后外侧动脉的大脑后动脉绕中脑而行。终板位于视交叉上方，倾斜向上至前连合。穹隆柱沿Monro孔的前上缘与前连合后面走行。切除中间帆的脉络膜Tela下层，显露由大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉组成的第三脑室顶壁血管层。另一层延展于大脑内静脉上方和穹隆体下方的脉络膜将血管层与穹隆体分隔开。(H)放大观：切除经穹隆体下方的脉络膜上层。穹隆体部Body Fornix通过切除脉络膜上层得以暴露，向前移行为穹隆柱，穹隆柱经过Monro孔的前缘和上缘。在视交叉和前连合之间的间隙切开终板，暴露大脑前动脉的穿支。

第三脑室底壁和下部前面观及相关解剖：(A)切除右侧丘脑。第三脑室底壁的后部由乳头体后方的中脑上表面形成。小脑幕缘Tent. Edge在幕尖部汇合，幕尖部在导水管后方的四叠体池内。脑室体部脉络膜裂Chor. Fiss.位于穹隆体部Body Fornix与丘脑上表面之间。视交叉与乳头体之间的底壁位于视交叉池上方。第三脑室造瘘最常见的部位位于乳头体的前面(黄色箭头)。(B)切除左侧丘脑的前部，暴露第三脑室两侧大脑脚和中脑上部。动眼神经起于第三脑室底壁后部下方。漏斗隐窝Infund. Rec.位于视交叉后面。脑桥暴露在乳头体和漏斗隐窝下方。(C)切除双侧丘脑。第三脑室底从视交叉延伸至导水管。脉络膜裂在侧脑室体部位于穹隆体Body Fornix和丘脑之间，在房部位于穹隆脚Crus Fornix和丘脑枕部之间，在颞角位于穹隆伞Fimbria和丘脑下表面之间。(D)放大观：中脑上部和桥脑位于第三脑室底部下方。动眼神经从脑室底壁下方的中脑发出。导水管Aqueduct和后连合Post. Comm.位于第三脑室后壁，在小脑幕尖部和四叠体池前面。

第三脑室前壁及相关解剖：(A)抬起额叶和大脑前动脉，显露视交叉Chiasm和终板Lam. Term.。垂体柄Pit. Stalk从第三脑室底壁向下延伸。视束Optic. Tr.沿第三脑室底壁外侧缘走行。终板向上融于胼胝体嘴部。嗅束Olf. Tr.向后经视神经上方。(B)切开终板暴露视交叉隐窝Chiasm. Rec.、乳头体Mam. Body和导水管Aqueduct。垂体柄位于视交叉后面和乳头体前面的漏斗隐窝下面。垂体上动脉Sup. Hyp. A从颈内动脉向内侧穿过。(C)另一个标本的第三脑室：前交通动脉通常经过终板的前面。来自前交通动脉胼胝体前支Precall. A.的穿动脉Perf. A.，穿过第三脑室的前壁至穹隆柱。(D)经第三脑室前部和侧脑室体部横切面的前面观。终板已打开，在前连合Ant. Comm.上方延伸至胼胝体嘴部。大脑前动脉向前翻折，脉络丛穿过Monro孔进入第三脑室顶壁下方和侧脑室体部上方。

第三脑室前壁及相关解剖：(E)另一个标本经前联合Ant. Comm.的第三脑室横切面。穹隆体Body Fornix位于侧脑室体部的底面。穹隆柱Col. Fornix经过Monro孔的上缘和前缘、前连合的后面。终板Lam. Term.从视交叉向上延伸。(F)放大观：打开终板。视交叉隐窝Suprachiasm. Rec.位于终板下部与视交叉后部之间。基底核Nucl. Basalis位于前连合外侧部下方。(G)另一个标本的第三脑室。终板从视交叉向上延伸，并与胼胝体嘴部Rostrum融合。(H)打开终板。视交叉后缘暴露于前交通动脉的后面。前连合暴露于终板上缘的后面。经穹隆柱之间向上延伸的胼胝体嘴部的切口，暴露前连合上方的第三脑室的顶壁。脉络丛Chor. Plex.从脉络膜下至第三脑室的顶壁。乳头体Mam. Body暴露在底壁上。

小脑幕切迹

侧脑室和第三脑室位于小脑幕切迹上方，小脑幕切迹位于小脑幕和鞍背游离缘之间的三角形区域。
中脑与切迹游离缘之间的区域分为：
中脑前面的切迹前间隙、中脑侧面的切迹中间隙、中脑后面的切迹后间隙。

侧脑室与小脑幕切迹的关系：(A)小脑幕切迹分为脑干前面的切迹前间隙Ant. Incis. Space、中脑和小脑幕缘之间的切迹中间隙Med. Incis. Space、小脑幕尖部和中脑后面之间的切迹后间隙Post. Incis. Space。切迹前间隙包括视交叉池和脚间池，切迹中间隙与环池和大脑脚池相通，切迹后间隙含有四叠体池。(B)左侧大脑和左侧小脑幕切除后上面观：额角Front. Horn位于切迹前间隙上方；丘脑位于切迹中部的中脑上方。切迹中间隙位于中脑和小脑幕缘之间；房部Atrium对着切迹后间隙和四叠体池。(C)另一个样本，轴切面经过右侧半球的内囊。额角位于切迹前间隙上方；丘脑在切迹中部上方以及切迹中间隙的中脑上方。房内侧壁构成四叠体池和切迹后间隙的外侧壁。内囊位于三个切迹间隙的外侧缘上方。(D)小脑幕切迹(D图左侧)与颞角(D图右侧)关系的比较：除颞角Temp. Horn外右侧的神经结构已被切除。切除左侧颞叶显露小脑幕切迹。打开穹隆伞和丘脑之间脉络裂，进入中脑外侧的切迹中间隙。颞角在切迹中间隙的外侧。房内侧壁的下部面向切迹后间隙。

动脉关系

构成Wills环的所有动脉均位于切迹前间隙内，位于侧脑室额角和体部下方。

颈内动脉在额角下方分为大脑前动脉和大脑中动脉，并发出脉络前动脉，脉络前动脉发出分支穿过脉络裂至颞角脉络丛。
Wills环后部和基底动脉尖位于丘脑、侧脑室体部、第三脑室底壁下方和两侧颞角之间。

侧脑室相关动脉供应的侧面观、上面观、前面观：颈内动脉及其分支用红色表示，基底动脉及其分支用暗紫色表示。颈内动脉、基底动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、脉络膜前动脉Ant.Chor.A.、脉络膜后外侧动脉Lat.Post.Chor.A.和脉络膜后内侧动脉Med.Post.Chor.A.均与额角Front. Horn.、颞角Temp. Horn.、枕角Occip. Horn.、房部Atrium和侧脑室体部Body Lat. Vent.有重要关系。颈内动脉在额角后部下方分出大脑前底面和大脑中脉。大脑中动脉的起点位于额角下方。脉络膜前动脉进入颞角前部。后交通动脉位于丘脑和侧脑室体部下方。基底动脉在侧脑室体部下方分成大脑后动脉，大脑后动脉在丘脑下方、颞角与房部内侧走行。脉络膜后内侧动脉起于大脑后动脉近端，在丘脑下方环绕脑干，在第三脑室顶端向前穿行，发出分支至第三脑室顶壁的脉络丛和侧脑室体部。脉络膜后外侧动脉从侧方穿脉络裂至侧脑室的颞角和房部。大脑中动脉在颞角上方、侧脑室体部外侧的岛叶上走行。大脑后动脉在房部内侧分为距状动脉Calc.A.和顶枕动脉Par.Occip.A.。

A、C为第三脑室底壁下面观，B、D为经第三脑室正中矢状切面。A和B显示下列动脉的主干和穿支与第三脑室的关系：颈内动脉(暗红色)、脉络膜前动脉(橙色)、基底动脉尖端(黄色)、大脑后动脉(黄色)、脉络膜后内侧动脉Med. Post. Ch. A.(粉红色)、脉络膜后外侧动脉(粉红色)、丘脑穿支动脉Thal. Perf. A.(深绿色)和丘脑膝状体动脉Thal. Gen. A.(深绿色)。C和D显示以下动脉的主干和穿支与第三脑室的关系：大脑前动脉(浅绿色)、前交通动脉(浅绿色)和后交通动脉(蓝色)。嗅神经和视神经位于第三脑室底部的前面。脑室底壁的结构有视交叉、视束、漏斗、灰结节和乳头体。中脑和大脑脚在脑室底壁后半部分的下方。前穿质Ant. Perf. Subst.位于视束的外侧。外侧膝状体和内侧膝状体靠近丘脑枕附着于中脑外侧的丘脑下缘。第三脑室前壁的结构有前连合、终板和视交叉。在第三脑室顶壁上方可见胼胝体和透明隔。第三脑室顶壁由两层脉络膜Tela、穹隆、由大脑内静脉与脉络膜后内侧动脉组成的血管层组成。动眼神经从中脑发出。

脉络膜动脉

与侧脑室和脉络膜关系最密切的动脉为脉络膜动脉，该动脉供应侧脑室和第三脑室的脉络丛。

脉络膜前动脉供应部分颞角和房部的脉络丛。
脉络膜后外侧动脉供应房部、体部、颞角后部的脉络丛。
脉络膜后内侧动脉供应第三脑室顶部和部分侧脑室体部的脉络丛。

颈内动脉

颈内动脉眼动脉段和后交通动脉段发出分支至视神经、视交叉、视束和第三脑室底。
发自脉络膜前动脉段的分支直接向上穿过前穿质供应侧脑室、三脑室壁或其邻近结构(内囊膝部和后肢、苍白球、丘脑)。

大脑前动脉和前交通动脉

第三脑室和额角前部下方手术入路常遇到大脑前动脉的回返支。
回返动脉和前交通动脉近端发出分支到额角和体部外侧部附近。

大脑中动脉

供应额角和体部外侧区结构的大脑中动脉穿支为豆纹动脉，供应额角、豆状核、内囊以及尾状核头体部。

大脑后动脉

大脑后动脉分支供应侧脑室颞角、房部和体部，第三脑室顶壁、底壁、后壁和外侧壁。
大脑后动脉的两大穿支为丘脑膝状体动脉和丘脑穿动脉。

丘脑穿支动脉经后穿质入脑供应第三脑室底和外侧壁的结构、前2/3丘脑。
丘脑膝状体动脉供应丘脑后外侧部。

小脑上动脉

小脑上动脉穿支供应四叠体池的壁。

静脉关系

大脑深部静脉系统与侧脑室和第三脑室的各壁及基底池关系密切，这些静脉形成从侧脑室到第三脑室手术入路的最大障碍。

额角、侧脑室体部和周围灰白质的静脉汇入大脑内静脉。
颞角和邻近脑室周围结构的静脉汇入基底静脉。
房部和邻近脑组织的静脉汇入基底静脉、大脑内静脉或大脑大静脉。

侧脑室静脉关系的外侧、前面、上面观：脑室静脉分为内侧组与外侧组。脑室静脉流入大脑内静脉、基底静脉和大脑大静脉。外侧群包括额角的尾状核前静脉Ant. Caud. V.，体部的丘纹静脉Thal. Str. V.、尾状核后静脉Post. Caud. V.和丘尾静脉Thal. Caud. V.，房部和枕角的房外侧静脉Lat. Atr. V.，以及颞角的脑室下静脉Inf. Vent. V.和杏仁核静脉Amygd. V.。内侧组由额角的透明隔前静脉Ant. Sept. V.、体部的透明隔后静脉Post. Sept. V.、房部的房内侧静脉Med. Atr. V.和颞角的海马横静脉Trans. Hippo. V.组成。海马横静脉汇入海马前纵静脉Ant. Long. Hippo. V.、海马后纵静脉Post. Hippo. V.。脉络膜上静脉Sup. Chor. V.汇入丘纹静脉和大脑内静脉，脉络膜下静脉Inf. Chor. V.汇入脑室下静脉Inf. Vent. V.。大脑大静脉流入直窦。

侧脑室手术中，静脉比动脉更常用于定位。
脑室静脉分为穿过脉络裂丘脑侧的外侧组、穿过脉络裂穹隆周围的内侧组。

脑室不同部位不同分组的静脉
侧脑室部位	内侧组静脉	外侧组静脉
额角	透明隔前静脉	尾状核前静脉
体部	透明隔后静脉	丘纹静脉、丘尾静脉、尾状核后静脉
房部和枕角	房内侧静脉	房外侧静脉
颞角	海马横静脉	脑室下静脉

脉络膜静脉

脉络膜上静脉和脉络膜下静脉是脉络丛最大的静脉，脉络膜上静脉为最大的脉络膜静脉。

大脑内静脉、基底静脉和大脑大静脉

四叠体池内的静脉关系是颅内最复杂的；
大脑内静脉从中间帆穿出、基底静脉从环池穿出达四叠体池，汇合形成Galen静脉。

手术相关问题

侧脑室和第三脑室是最难接近的颅脑手术区域之一。
可顺利到达侧脑室和第三脑室的路径有：

从上方经胼胝体或大脑皮层；
从前方经前纵裂、胼胝体或终板；
从下方经脚间池、鞍上区或穿经颞叶/颞叶基底面；
从后方经纵裂、四叠体池、胼胝体或大脑皮层。

侧脑室的手术入路：每种入路均展示皮肤切口(实线)和骨瓣位置(虚线)。侧脑室的前部可通过前部经胼胝体入路Ant. Transcallosal、前部经皮质入路Ant. Transcortical和额前入路Ant. Frontal到达。进入侧脑室后部的入路有后部经胼胝体入路Post. Transcallosal、后部经皮质入路Post. Transcortical和枕部入路Occiptal。侧脑室下部可通过额颞入路Post. Frontotemporal和颞部入路Temporal到达。

头部正中矢状面，显示进入第三脑室的手术入路。沿中线或靠近中线的入路以实线展示，而远离中线接近第三脑室的入路以虚线展示。进入第三脑室前下部的中线或近中线入路为经蝶Transsphenoidal和额下入路Subfrontal。额下手术入路分为四种不同的入路：(A)经终板的终板入路Lamina Terminalis；(B)经视神经颈内动脉三角的视神经颈内动脉入路Opticocarotid；(C)视神经间视交叉下方的视交叉下入路Subchiasmatic；(D)经蝶骨平台和蝶窦的经额-经蝶骨入路Transfrontal-transsphenoidal。偏离中线进入第三脑室底和前下部的入路包括颞下入路Subtemporal和额颞入路Frontotemporal。经Monro孔进入第三脑室前上部的入路有前部经胼胝体入路Anterior Transcallosal和前部经皮质入路Anterior Transcortical。进入第三脑室后部的幕上入路有后部经胼胝体入路Posterior Transcallosal、后部经皮质入路Posterior Transcortical和枕部经小脑幕入路Occipital Transtentorial。幕下小脑上入路Infratentorial Supracerebellar从小脑幕下方至第三脑室后部。

开颅定位

骨瓣的位置应对脑组织牵拉降至最低，可牵拉的部位有：
到达视交叉区的额叶眶面、经胼胝体入路的额顶叶内侧皮质、额前入路的额叶底面和内侧面、额颞入路的额叶底面与颞叶前部和下部、颞下入路的颞叶底面、枕部入路的枕叶下内侧面、小脑幕下入路的小脑上表面。
骨瓣原则：

中线旁入路的骨瓣应到达或跨过中线。
枕部入路骨瓣至矢状窦、横窦和窦汇的边缘。
额前入路的骨瓣内侧缘至中线，必要时前缘至前颅窝底。
额底、颞底和额颞入路的骨瓣下缘应至前颅窝底/中颅窝底。
额颞后部入路的骨瓣下缘至前颅窝底和中颅窝底，且需切除外侧半蝶骨嵴。
小脑幕下入路的骨瓣应至横窦和窦汇边缘。

神经组织切开

到达侧脑室和第三脑室的手术入路可能需要切开额叶/顶叶/颞叶的皮层、胼胝体前部/后部，移位或分开穹隆，打开终板、脉络裂、透明隔和第三脑室底壁。
切开或牵拉嗅神经、动眼神经、视觉通路和四叠体，将产生明确的功能障碍。

视交叉、视束、膝状体及上丘损伤引发视觉丧失。
四叠体板区切开引起眼球运动异常。

切开部分结构可能会产生不同的结果：

胼胝体切开可能造成两侧大脑半球间信息传递障碍、视觉空间传递障碍、双手运动学习障碍和记忆障碍，也可引起失读症。
两侧穹隆切断可能引起记忆丧失。
胼胝体前部/后部入路牵拉大脑或经皮质入路切开皮质可引起惊厥、偏瘫、缄默、意识障碍和视野缺损。
侵入第三脑室壁病变的手术可能引起下丘脑功能障碍，如体温调节失常、呼吸失常、意识障碍和垂体内分泌异常。

动脉的思考

脑室内肿瘤或动静脉畸形通常有脉络膜动脉供血，切开脉络裂可暴露脑室病变附近的动脉：

切开脑室体部脉络裂将暴露中间帆和第三脑室顶的脉络膜后内侧动脉；
切开房部内的脉络裂将暴露四叠体池和松果体区内的脉络膜后内侧动脉、脉络膜后外侧动脉；
切开颞角内的脉络裂将暴露环池内的脉络膜前动脉、脉络膜后内侧动脉、脉络膜后外侧动脉。

静脉的思考

脑室静脉是外科医生在脑室手术中寻找室间孔和脉络裂的重要解剖标志。
丘纹静脉在确定尾状核和丘脑边界是很有帮助，因其沿分开丘脑和尾状核的沟走行。
尽可能减少脑室病变手术入路中结扎的静脉数量。
Galen静脉、丘纹静脉、矢状窦桥静脉损伤可能引起对应脑组织的功能障碍。

沿脉络裂穹隆侧的第三脑室经脉络裂入路：(A)侧脑室额角和体部的上面观：穹隆体部Body Fornix构成第三脑室顶壁上部。左侧丘纹静脉Thal. Str. V.穿过Monro孔的后缘，右侧丘纹静脉Monro孔后几毫米处穿过脉络裂Chor. Fiss.。透明隔前静脉Ant. Sept. V.和尾状核前静脉Ant. Caud. V.经过额角的壁，透明隔后静脉Post. Sept. V.和尾状核后静脉Post. Caud. V.经过侧脑室体部的壁。丘脑位于体部的底壁。通过分离附着于穹隆外侧缘脉络丛Chor. Plex.的穹隆带切开丘脑和穹隆之间的脉络裂，但不侵扰脉络丛与丘脑的附着。(B)放大观：穹隆柱Col. Fornix构成Monro孔的前壁和上壁。通过Monro孔可以看到中间块Massa Int.。透明隔前静脉和透明隔后静脉经过透明隔和穹窿。(C)分开使脉络丛附着于穹隆的穹隆带，向内侧牵开穹窿体，暴露大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉。附于丘脑髓纹、构成中间帆的底壁的脉络膜Tela下层尚完整。(D)分离穹隆和脉络丛直至脑室房部和体部交界处，脉络膜下层仍完整。

(E)切开脉络膜下层，显露中间块Massa Int.、后连合Post. Comm.和第三脑室底壁Floor 3rd Vent.。切开覆盖透明隔前静脉Ant. Sept. V.的室管膜，使该静脉一小段可以移位。使脉络丛仍附于丘脑和丘纹静脉上表面，降低损伤丘纹静脉的可能性。穹隆间入路：(F)穹隆间入路是通过在中线纵向切开穹隆完成的。向外牵开两侧穹隆体，暴露出大脑内静脉、脉络膜后内侧动脉和附着在丘脑髓纹上的脉络膜。(G)打开脉络膜，露出第三脑室底壁和中间块。(H)视野向后至导水管Aqueduct、后连合Post. Comm.和缰连合Hab. Comm.。松果体隐窝Pineal Rec.在缰连合和后连合之间延伸到松果体基底部。松果体从松果体隐窝向后延伸。

肿瘤切除

从周围结构上分离肿瘤包膜之前对于有包膜的脑室肿瘤应先行囊内切除：

若肿瘤存在囊变，则首先应用针抽吸囊液；
若肿瘤有包膜，应先切开包膜行囊内切除，只有在囊内容物切除后才能在小显露范围下将包膜与神经和血管结构分离。

途径肿瘤包膜表面而供应神经组织的动脉应当保留，肿瘤包膜上的任何血管处理之初均应当作供应大脑的血管对待，肿瘤包膜内切除后应尝试用小剥离子将肿瘤包膜表面的血管分离下来。

手术入路

前方入路经侧脑室的额角、体部以及第三脑室前部，包括前部经胼胝体入路、前部经皮质入路、额前部入路。
后方入路经房部和第三脑室后部，包括后部经胼胝体入路、后部经脑室入路、枕部经小脑幕入路、幕下小脑上入路。
侧方入路经颞角和基底池，包括翼点入路、额颞后部入路、颞下入路。

前方入路

前部经胼胝体入路

该入路适用于侵犯侧脑室额角、体部和第三脑室前上部的病变。
更容易暴露两侧侧脑室的室间孔开口。

(A)切开胼胝体前部，暴露右侧脑室的体部和额角。左上方的插图显示头的位置、头皮切口(实线)和骨瓣范围(虚线)。骨瓣横跨上矢状窦。另一种选择是使用Souttar切口，骨瓣只到达上矢状窦外侧缘。(B)到达第三脑室病变的切口位置：1. 在Monro孔的前上缘处切开同侧穹隆柱扩大Monro孔；2. 沿中线切开穹隆体部完成经穹隆间入路；3. 沿穹隆带切开脉络裂完成经脉络裂入路。(C)沿穹隆带Tenia Fornicis切开完成脉络裂入路，而非切开脉络膜带Tenia Choroidea/丘脑带，因为更多的静脉和动脉通过脉络膜带/丘脑带较穹隆带多。第三脑室顶壁有大脑内静脉经过。

经脉络裂入路切除大型胶样囊肿。(D)正在用针抽吸阻塞Monro孔的胶样囊肿。(E)沿脉络丛附着于穹隆处切开脉络裂，暴露阻塞Monro孔的胶样囊肿。在Monro孔后面显露大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉。正在用吸引器取出囊内容物。(F)切断穹隆柱扩大Monro孔，囊肿内的半胶冻样物使用杯状钳和吸引器取出。(G)电凝最后残余的囊肿与脉络丛附着处。

(H)切开透明隔，显露两侧脑室的额角和体部。穹隆柱呈弓形位于两侧脑室Monro孔开口的前面和上方。穹隆体部构成第三脑室顶壁的一部分。(I)中线劈开穹隆的体部以显露第三脑室。大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉在第三脑室顶壁走行。此经穹隆间入路适用于暴露Monro孔后方的第三脑室病变。

在中线处切开室间孔上方的胼胝体，长2cm的切口即可满意显露侧脑室。
通过脉络丛与丘纹静脉的位置确定侧脑室侧别(丘纹静脉在脉络膜左/右侧即为左/右侧脑室)。
牵拉侧脑室壁时注意内囊膝部的位置，内囊膝部在室间孔外侧接近丘脑前极处与脑室壁接触，避免脑压板压迫该处引起偏瘫。
暴露第三脑室深部，有多种方法扩大室间孔：

室间孔前上缘切开同侧穹隆柱。
室间孔后缘向后切开穹隆和丘脑间的脉络裂1cm，并将穹隆推向对侧。
在中线按纤维走行切开穹隆体部，暴露中间帆。

前部经皮质入路

该入路经过纵裂和胼胝体前部，适用于侧脑室前部和第三脑室前上部的病变，特别是肿瘤主要位于术侧脑室内时。

经皮质入路至侧脑室和第三脑室：(A)头皮切口(实线)和骨瓣范围(虚线)，其中心位于额中回中央。(B)切开皮质暴露右侧脑室；右下角插图显示皮质切开的位置。进入右侧脑室，暴露尾状核、穹隆、Monro孔、丘脑和丘纹静脉。(C)沿脉络丛附于穹隆处切开脉络裂，显露第三脑室。可见顶壁内的大脑内静脉和脉络膜后内侧动脉。

(D)经皮质入路暴露脉络丛乳头状瘤。右上插图显示肿瘤的部位和手术时头位。用杯状钳和吸引器切除肿瘤。(E)最后的残余肿瘤从其脉络丛附着处移除。肿瘤对额角底壁结构造成压迫。

额前入路

该入路可充分暴露侵犯额角前壁下部和底壁的病变、从胼胝体嘴部进入终板后方第三脑室的病变；
不适合Monro孔后方的病变。

经额入路到达侧脑室和第三脑室前部：(A)头皮和骨瓣的位置。(B)从大脑镰上牵开右侧额叶，露出视神经、终板Lamina Terminalis、胼胝体嘴部和大脑前动脉。(C)正常的脑室解剖。切开终板和胼胝体嘴部，显露第三脑室和额角。保留前连合Anterior Commissure和穹隆柱。

(D)一个横跨Monro孔并累及额角和第三脑室的肿瘤已暴露。额角内的肿瘤部分使用吸引器和杯状钳切除。(E)用小剥离子切除第三脑室内的肿瘤。

后方入路

后部经皮质入路

该入路适用于完全位于房部内、由脉络膜球起源、涉及房部/第三脑室后部/四叠体池的病变。

经脉络裂入路暴露右侧房部的肿瘤：(A)右侧房部内肿瘤部位。(B)公园长椅位/四分之三俯卧位，头皮切口(实线)和骨瓣位置(虚线)。(C)顶上小叶皮层切开的位置。(D)切开硬脑膜，基底面朝向上矢状窦，沿顶上小叶切开皮层，皮层静脉在该水平注入上矢状窦。(E)用吸引器和杯状镊进行肿瘤内减压以切除房部起源的脑膜瘤。

经脉络裂入路暴露右侧房部的肿瘤：(F)切除最后残余的肿瘤，电凝肿瘤与脉络膜附着处。(G)沿脉络丛附着于穹隆脚处切开脉络裂。向前牵拉脉络丛，显露出四叠体池内的结构，包括松果体、大脑后动脉、脉络膜动脉、大脑内静脉和基底静脉。

该入路可暴露内侧的禽距和胼胝体隆起、前部的丘脑枕、底部的侧副三角。
进入房部后，有三种方法显露四叠体池、松果体区及三脑室后部：

向外牵拉脉络膜球，沿穹隆带切开脉络裂。
向内牵拉穹隆脚时有可能损伤禽距及其下方的视皮质。
在房内侧壁切开穹隆脚。
避免损伤对侧穹隆脚。
切开构成房部内侧壁的枕叶。

后部经胼胝体入路

该入路适用于起自房部/第三脑室经胼胝体压部后部向上生长的病变，以及起自胼胝体压部侵犯房部和第三脑室的病变。

经胼胝体后部入路暴露右侧房部的后部：(A)四分之三俯卧位。使肿瘤一侧向下以便于沿纵裂暴露，头皮切口(实线)和骨瓣位置(虚线)向上延伸或跨过中线。(B)切开硬脑膜，基底面向上矢状窦翻开。将右顶叶内侧面已从大脑镰上分离。皮质切口穿过扣带回Cingulate Gyrus的后部。在中线右侧切开胼胝体暴露右侧房部。(C)正常的脑室解剖。切开扣带回可见胼胝体压部Splenium外侧部。从中线切开胼胝体压部可暴露第三脑室的顶壁。切开胼胝体压部外侧部显露穹隆脚、胼胝体隆起、丘脑枕和脉络丛。(D)位于胼胝体大钳和隆起的胶质瘤。(E)用超声吸引器切除肿瘤，脉络丛和丘脑枕被肿瘤推向前方。(F)肿瘤已切除，切除胼胝体隆起暴露第三脑室顶壁Roof Third Ventricle和四叠体池Quadrigeminal Cistern内的大脑内静脉，残留肿瘤暴露于胼胝体内。

枕部入路

该入路适用于松果体区、部分丘脑枕部、枕叶内侧、面对四叠体池房内侧壁的肿瘤。

枕部经扣带回入路显露右房部动静脉畸形：(A)右枕头皮切口(实线)和骨瓣(虚线)，骨瓣延伸至或跨过横窦和矢状窦。(B)切开硬脑膜，硬脑膜基底翻向横窦和矢状窦。(C)向下牵拉右侧枕叶使之与大脑镰分离，暴露扣带回峡部。为了到达此区域，经常需要牺牲枕内静脉Internal Occipital Vein。(D)放大观：虚线显示穿过扣带回峡部的皮质切开位置。大脑内静脉、基底静脉和大脑大静脉显露在四叠体池内。(E)血管畸形在脉络丛处。进入畸形的动脉和离开畸形的静脉穿脉络裂至四叠体池。(F)电凝并切断供应畸形团的脉络膜动脉，畸形最后一条引流静脉正在用双极进行闭塞。

幕下小脑上入路

该入路适用于中线附近且侵入第三脑室后部和后颅窝、将四叠体板和小脑前叶移位的松果体区肿瘤。
此入路优点是肿瘤背侧和外侧的深静脉系统不妨碍对肿瘤的操作。
通过小脑幕下入路切开小脑幕切迹可扩大暴露范围至小脑幕裂孔以外。

外侧入路

额颞/翼点入路和额颞后暴露

额颞/翼点入路可用于切除向蝶鞍外侧或侵入中颅窝的第三脑室肿瘤。
额颞后入路适用于颞角前部病变、向外侧延伸至颞叶下面的第三脑室病变。

右额颞开颅并利用颞叶切除进入颞角：(A)右额颞头皮切口(实线)和骨瓣(虚线)，插图显示颞叶切除范围。(B)经颞角前部切除颞叶。(C)暴露颞角壁上的结构包括海马结构、穹隆伞、脉络丛、侧副隆起Collateral Eminence和胼胝体毯部Tapetum。(D)使用双极电凝和显微吸引器切除起源于海马的胶质瘤。(E)切除肿瘤和海马前部，暴露环池Ambient Cistern内的大脑后动脉和基底静脉。正常海马暴露于肿瘤后面。

应用颞叶切除术，颞叶皮层的垂直切口距颞极不超过4cm，以免损伤视放射。

经颞叶和颞下入路

经颞叶或颞下皮层切开可用于切除颞角中后三分之一病变、某些侵入环池或大脑脚池的第三脑室病变。

颞下入路显露颞角和基底池：(A)右颞头皮切口(实线)和骨瓣(虚线)，小骨瓣显露的下缘可至中颅窝底。(B)切开硬脑膜，基底翻向下方。通过枕下回Int. Temporal Gyrus和枕颞回Occipitotemporal Sulcus之间的枕颞沟中切开皮质(虚线)进入颞角。(C)打开颞角，显露侧副隆起Collateral Eminence、海马Hippocampus、穹隆伞Fimbria、脉络丛Choroid Plexus和尾状核尾部Tail Caudate。(D)切开脉络丛于穹隆伞的附着处，打开脉络膜裂，显露环池内的大脑后动脉和基底静脉。(E)显露颞角内的表皮样囊肿，用吸引器和杯状钳子切除肿瘤。(F)切除附着在脉络丛和海马伞附近的残留肿瘤包膜。