哪些情况属于分解住院？怎么罚？

前言

前段时间，有老师咨询分解住院和高套点数的计算方法，遗憾的是笔者在近几年的DRG工作中没有遇到过当地对这两类违规行为的通报及处理案例。后来，我就开始留意其他地区关于分解住院和高套点数政策及查处案例，本篇先跟大家分享一下相关文件对分解住院的定义、扣罚以及现实中的查处案例，下一篇预告高套点数。

在实施DRG付费后，医院可能会出现分解住院的现象，这是DRG付费工具天然存在的可能诱导分解住院的缺陷。因为DRG是按制定的支付标准预付医疗费用的管理机制，超过支付标准则不予结算由医院承担，医院可能会为了控制成本，将本来一次住院可以解决的通过分解住院来增加收入。

01

分解住院的判定

分解住院，参保患者在出院后14天内因患同一疾病再次收住院治疗。

——梧州市疾病诊断相关分组（DRG）付费监督管理办法（试行）

分解住院是指医疗服务提供方违反《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第 2 号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第 3 号）规定，为未达到出院标准的参保患者办理出院， 在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。

——浙江省医保基金监管手册（2020版）

分解住院指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院，在短时间内（原则上指 14 天内）因同一种疾病或相同症状（肿瘤放化疗、血液透析等除外）再次办理入院， 将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次或两次以上住院诊疗过程的行为。

——开封市DRG付费监督管理办法（试行）

02

分解住院的情况

包括：

（1）同一住院过程病例拆分为DRG 和床日付费结算；

（2）病人出院后通过调整主诊断再次入院；

（3）可以一次完成的多个手术分解为多次手术；

（4）将不符合出院条件的病人转至他院治疗；

（5）同一疾病过程转科治疗,多次结算；

（6）其他分解住院情况。

——开封市DRG付费监督管理办法（试行）

03

分解住院的监督管理

定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

   ……

——医疗保障基金使用监督管理条例

参保人员出院14 天内，不能因同一种疾病再次住院，如因病情变化确需在14天内再次在乙方处住院治疗的，由乙方报甲方备案。不经备案的，甲方按分解住院拒付相关费用。

——2022年中区直驻邕单位职工医疗保障定点医疗机构服务协议

【乙方中度违约】 乙方有下列情形之一的，甲方可约谈乙方法定代表人、主要负责人或实际控制人、医保负责人，要求乙方限期整改，不予支付或追回已支付的医保费用（实行DRG点数法结算的，甲方不予计算其对应的DRG点数），并可视情节轻重暂停支付医保费用、要求乙方支付违约金（按违约行为涉及金额的1-2倍计算违约金或按其对应DRG基准点数1倍以上2倍以下扣除病例点数）、扣减质量保证金、核减总控指标额度、中止乙方医保协议1-6个月及通报，可对乙方相关责任人员进行约谈，中止相关责任人员或者所在部门1-6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务：

  ……

（八）发生挂名（床）住院、分解住院、体检住院、将不符合入院指征的参保人员收治入院并将住院费用纳入医保结算的，将不符合家庭病床标准参保病人纳入家庭病床结算的；  

  ……

——南宁市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年度）

查实健康体检住院、挂名（床）住院、分解住院、不符合入院指征住院、住院费用分解至门诊结算、虚假医疗等违规行为的病例，其对应DRG点数不予计算，并按对应DRG病组基准点数2倍以上5倍以下扣除该医疗机构病例点数。

——开封市DRG付费监督管理办法（试行）

04

分解住院的典型案例

典型案例一

攀枝花市某职工医院违规使用医保基金案例。经2021年“三假”专项整治检查，发现同一住院患者在同一时间段在同一科室有两次住院记录，时间间隔为51分钟。第一次住院为保胎治疗期间发现“子宫肌瘤”，医院在为患者办理出院手续后，同时为患者再次办理住院，行生产及子宫肌瘤剔除术。该院人为将一次完整治疗分解为两次住院，属于DRG付费方式下分解住院。市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议》规定作出处理如下：1.追回违规费用1.48万元；2.缴纳违约金2.96万元；3.责令限期整改。

典型案例二

脑梗死患者分解住院。某患者因脑梗死（左侧基底核区）、右侧偏瘫、腔隙性脑梗死（双侧额顶叶及基底核区）、高血压病、2型糖尿病、左下肺癌术后，2018年7月8日第一次入某医院神经内科，7月23日出院。7月23日当日再次入住神经内科。两次住院间隔小于1日。根据该省《省本级城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第三十二条规定：原则上同病种两次住院时间不得少于15日（危重病抢救、恶性肿瘤化放疗除外），否则，甲方（医疗保险管理机构）将视为分解住院拒付二次住院费用。此案例涉及分解住院。该医院涉及此类违规案例25例，涉及违规金额约25万元。

典型案例三

泌尿系感染患者分解住院。某患者因泌尿系感染，2018年3月30日首次入住某医院肾内科，4月7日出院。4月8日因相同诊断入住同一科室，4月22日出院。根据该市《基本医疗保险定点医疗服务协议》第三十二条规定，乙方应认真执行出入院标准，不得将未达出院标准的参保人员强行办理出院。原则上异地参保人员同医院、同病种两次住院时间不得少于15日（危重病抢救、恶性肿瘤放化疗除外），否则，甲方（医疗保险管理机构）将视为分解住院拒付二次住院费用。此案例涉及分解住院。该医院涉及此类违规案例62例，涉及违规金额约48万元。

典型案例四

南宁市某卫生院通过分解住院等方式套取新农合资金。2015年，南宁市医保部门发现辖区X乡镇卫生院的病人住院情况异常。医保部门通过检查住院记录发现，11月该卫生院有30余名患者住院70余次；12月该卫生院有200余名患者住院400余次。每名患者短期内均有多次住院记录，绝大多数患者两次住院记录相隔在一两天之内。医保部门认定X乡镇卫生院分解住院，责令其改正，退回相应医保资金，并处以相应罚款。

由此可见，分解住院是医保局严抓严管的违规行为，医院管理部门应建立内部监管机制，做好14天内同病再入院的数据监测，自查自纠，严防临床科室发生分解住院的行为。

后记：以前我只专注于手上这点工作，自从开始写公众号之后，我发现我关注的东西变多了，初衷只是想把我工作中的积累分享给大家，现在开始慢慢去了解其他内容，这是意料之外的收获，感谢老师们与我一起成长！