患者血糖不稳定的因素和护理要点

导读

血糖像过山车，这是咋回事？

患者管某某，男，60岁。患者3天前无明显诱因出现口角歪斜，症状时轻时重，无明显言语不利，无吞咽困难、饮水呛咳，无流涎，无肢体麻木、无力，未重视，3小时前出现头晕，伴视物模糊、复视，感行走不稳、踩棉花感，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无肢体麻木、无力，无饮水呛咳，无吞咽困难，无肢体抽搐，无黑蒙，无晕厥，无意识丧失，无大小便失禁，急来我院就诊，完善颅脑CT：未见出血（阅片），血气分析：血糖 23mmol/L，以“脑梗死、2型糖尿病”收住我科。患者自发病以来，饮食可，大、小便无异常。

检验科于2022-09-30 22:11发出危急值，结果为：[葡萄糖]40.04mmol/L,患者未诉明显不适,嘱患者多饮水,给予胰岛素静脉泵入降糖、补液，监测血糖等对症治疗，注意复查电解质，必要时完善血气分析检查，密切观察患者病情变化。

2022-10-01 05:00测血糖为6.1 mmol/L,遵医嘱停止胰岛素泵入，给予常规胰岛素+降糖药治疗。

2022-10-02 06:00测血糖为2.8mmol/L。通知医师，遵医嘱嘱患者立即进食。监测患者血糖仍控制不稳，建议患者固定进食量，继续调整胰岛素用量，密切关注血糖变化。

患者近3天血糖波动如下图

正常情况下，糖尿病患者最显著的特征就是血液中血糖值高，然而有些糖尿病患者会惊讶地发现，自己的血糖像在坐过山车一样，大起大落地波动着，一会高很多，一时又正常，甚至出现低血糖。十分难以控制，有时候稍微不注意，各种并发症又迅速找上门来，令患者及其家属防不胜防。

1.那么这是什么情况呢？

医学上将出现这种情况的糖尿病，称之为脆性糖尿病。所谓的“脆性”，就是指该病的血糖忽高忽低，起伏过大从而导致病情十分不稳定，因此，脆性糖尿病又被称为不稳定型糖尿病。也就是像本案例中提到的一样，血糖过山车。

2.血糖忽高忽低像坐过山车，什么原因呢？

血糖波动是指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态。正常人在生理状态下，血糖也有一定波动。由于人体有着非常精密的神经内分泌调节系统，使得一天内的血糖波动幅度小于2~3mmol/L。2型糖友由于存在胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷，导致血糖调节机制受损，再加上饮食控制不当、降糖药物使用不合理以及治疗依从性差等因素，使得血糖总体水平升高。尤其是餐后血糖会显著升高，全天24小时血糖曲线波动明显增加，一天内的血糖差可能数倍于正常人。

引起血糖波动的原因有如下几点：

①气候因素：寒冷剌激可促进肾上腺素分泌增多。肝糖原输出增加，肌肉对葡萄糖摄取减少，而使血糖升高病情加重；在因为运动或者气温较高使得出汗较多时，要注意补充水分，否则血液血液浓缩而血糖增高；

②糖友因外伤、手术、感染发热，严重精神创伤，呕吐、失眠、生气、焦虑、烦躁、劳累以及急性心肌梗死等应激情况：可使血糖迅速升高，甚至诱发糖尿病酮症酸中毒；

③药物剂量不足：有的糖友自行将药物减量；有的长期不查血糖，以致血糖升高后原来剂量未及时调整，会因药物剂量不足，造成血糖升高，甚至出现酮症酸中毒；

④工作环境、生活环境的突然变化：导致病糖友暂时性机体不良反应；

⑤过多食入高油脂食物：引起胰岛功能不能很好分泌胰岛素使血糖升高；

⑥长期便秘：导致代谢紊乱，血液循环不利，影响血糖；

⑦饮水不足：导致代谢失衡，影响血糖。同时糖友要注意，低血糖也是使血糖波动的罪魁祸首。

3.这种过山车血糖有哪些危害呢？

血糖反复波动，容易导致治疗过程中频繁发生低血糖，使交感神经兴奋性异常增高，从而增加心脑血管疾病的发生率及死亡率。一般说来，血糖波动性越大，慢性并发症的发生率越高、预后越差。尽管平均血糖水平不高，但血糖波动幅度却很大，也可导致并发症的发生。

①血糖波动对胰岛B细胞的毒害：实验研究表明，低血糖和高血糖都能诱导体外培养的大鼠胰岛B细胞细胞凋亡，波动的血糖比单纯的低糖或高糖更能引起胰岛的凋亡，使胰岛素分泌下降，加重病情。胰腺中的胰岛细胞是人体内唯一分泌胰岛素的重要组织。研究表明：胰岛功能丧失是导致血糖波动的重要原因之一。因为胰岛细胞一旦衰竭死亡，将很难修复再生，它的分泌胰岛素功能也会相应丧失。胰岛功能日渐衰竭将导致血糖很难控制。

②血糖波动对血管的损害：研究发现，快速降低视网膜毛细血管周细胞培养基中的血糖浓度，足以引起细胞皱缩以及与DNA片段有关的胞核浓聚，并使细胞丧失功能。基础研究证实：血糖波动性升高，能够加速血管内皮细胞的凋亡，促进血管并发症的发生与发展。临床研究证实：血糖反复波动，在治疗过程中容易频繁发生低血糖，增加心脑血管疾病的发生率及死亡率。

③血糖波动对肌肉的影响：骨骼肌是体内葡萄糖处理的主要靶位之一，葡萄糖在骨骼肌中的转运受损是导致糖友外周胰岛素抵抗的重要原因。磷脂酰肌醇3激酶(PI-3K)作为胰岛素信号转导中的关键酶，在调节糖代谢中起重要作用。研究发现高糖能抑制实验大鼠骨骼肌细胞的葡萄糖转运活动，削弱磷脂酰肌醇3激酶基因的转录与表达。

4. 如何应对血糖过山车现象呢？

①个体化教育

有针对性的健康教育能够令患者及其家属更加全面且正确地认识到脆性糖尿病及其并发症的严重性，从而让他们提高对该病的正确认识和管理能力，能够主动积极地参与到脆性糖尿病的防治过程中来，使得治疗能够获得最佳的治疗效果，降低低血糖症的发生率。

②重视血糖监测

医学上公认的防治脆性糖尿病的主要手段，就是血糖监测。这是因为脆性糖尿病患者非常容易出现反复的低血糖，最终会导致出现无感知的低血糖症状，因此，对于脆性糖尿病患者而言，其血糖的控制不宜过于严格。这类型的患者应在运动前就进行血糖监测，若出现血糖偏低的现象，则应少量进食后再适当进行运动；而容易在夜间出现低血糖症状的患者，尤其是老年患者，则除了在晨起空腹及三餐餐后进行血糖测量外，还应该注意在凌晨进行血糖的监测。

③血糖控制个体化

对于脆性糖尿病来说，过于严格的血糖控制，会大大增加其出现低血糖的风险，所以对于这类患者，需要为其制定个体化的血糖控制目标，以更好地对其进行治疗。

④合理使用降糖药

无论是哪种类型的糖尿病患者，都应该严格地按照药物性能选择用药时间和用药剂量，且要注意避免于服药后及进食前进行剧烈运动，服药后定时进食，不在运动肢体注射胰岛素，要严密观察病情和血糖的变化，避免同时使用诱发低血糖的其他药物。

⑤规律定量的进食

规律定量的饮食，有助于病情更好地恢复。脆性糖尿病患者在外出时应随身携带例如饼干和糖果等食物达到饮食治疗的目的，患者还需要纠正饮食误区及不良的饮食习惯，适当提高食物的蛋白质及脂肪含量，以减少低血糖症状的发生。

若患者因特殊因素而导致进食量减少或无法进食的情况，要及时就医，遵医嘱地相应减少降糖药的用量或暂停使用，切记不可擅自增加或减少用药。

⑥适当规律的运动

患者应该根据自身的血糖情况，在专业人员的指导下适当地进行运动，并要注意控制运动时间、运动强度和运动量，注意尽可能不空腹进行运动。运动时间最好固定在饭后一小时左右，以减少低血糖症状的发生；同时注意患者在外出运动时要随身携带糖尿病卡，防止意外的发生；运动后应做好运动笔记，以便医生对疗效和不良反应进行观察。

5.那针对这类病人，我们的护理措施有哪些呢？

（1）观察病情 

糖尿病不仅是一种不能治愈的慢性病，更重要的是会诱发众多的并发 症，所以要对患者的病情进行严密的监测，包括对患者的生命体征和血糖变 化进行观察。由于糖尿病患者的高发人群是中老年人，这些人又是心脑血管疾病的高发人群，所以对其生命体征的监测就变得十分的重要。

（2）心理护理 

糖尿病这种疾病在目前的医疗水平之下并不能够得到完全治愈，只要一旦患上了糖尿病，就只能通过药物或者是护理进行控制，以防止相应的并发 症的发生或者病情的严重，其具有终身性，这意味着糖尿病患者将长期进行药物治疗，且身体一直处于不健康的状态，患者就容易烦躁、失落、焦虑、抑郁等不良的情绪，而这些情绪又严重地影响着糖尿病的治疗效果，所以就要对患者进行有效的心理护理，具体而言，要经常与患者进行沟通，为患者分担精神压力、痛苦以及不安等等，让患者能够信任医生，对自己的治疗保持积极的态度，并且让其能够在轻松愉悦的环境下接受治疗，使得糖尿病的治疗有序的开展。

（3）饮食护理 

糖尿病的发病的重要原因是不良的饮食习惯，所以对患者进行饮食护理可以有效的促进患者的身体健康的恢复。一般开始进行治疗的患者到治疗 结束都要接受饮食护理措施，并且在接受饮食护理的过程中要注意严格遵照医嘱来执行。具体而言，包括以下几个方面的内容：

①患者切忌暴饮暴食，可少食多餐，每餐都要严格的按照相应的比例进行科学的膳食搭配，且要规定每餐进食的量，严格进食不能随意而为之；

②患者切忌不能进食含糖量比较高的食物或者是脂肪含量较高的食物，如糖果、蛋糕、煎炸之类 的等等；

③患者每天进食的盐量要严格控制，每天只能进食5克；

④患者要严格的戒掉一些不良的嗜好，包括烟酒等。

(4)胰岛素护理 

胰岛素治疗是治疗糖尿病的有效措施，所以对胰岛素的应用要严格的遵照医嘱进行，由于糖尿病的长期性给胰岛素的使用带来了一定的挑战所以要做好胰岛素护理，具体而言，对于胰岛素的使用时间和使用量等等内容要正确的使用，注意进食的时间，一定是在应用了胰岛素之后的半小时，避免患者低血糖。

同时在患者使用胰岛素之后，要对患者的使用效果进行监测。不仅如此，还要对患者的家属进行健康教育，教会他们如何使用胰岛素。比如说患者在注射胰岛素之后要按时进食以及预防低血糖的方法等。

(5)药物护理 

治疗糖尿病的药物主要就是一些降糖的药物，包括双胍类、磺脲类等，这些药物一般具有较好的降糖的效果，使用方法稍有不正确之处，就容易导致患者出现低血糖的情况，而血糖过低又会威胁到患者的生命健康。

而且每一药物的使用药物有着不同的使用方法，所以针对不同的药物就要掌握不同的注意事项。当由于药物使用不当导致患者血糖过低时，就可以根据不同的方式来缓解。比如吃二甲双胍药物导致的低血糖，就可以通过吃糖果等等来缓解。

皮肤护理一般而言，糖尿病患者的皮肤情况比较的脆弱，所以糖尿病患者就要做好相应的皮肤护理工作，要求患者每天都要对自己的皮肤进行相应的清洁处理。同时还要注意对脚进行护理，避免糖尿病足的出现，同时注意日常脚部的舒适护理。

(6)运动护理 

通常而言，运动锻炼对于患者的身体健康的恢复有着重要的意义，可以 有效地提高患者胰岛素的敏感性，以及能够促进患者血糖的下降。但是运动是否科学对于患者的身体健康的恢复有着决定的作用，所以需要对患者进行 相应的运动护理。同时，要注意运动的时间一定要选择在餐后1小时至1个半小时，因为此时能够有效地降低血糖。

除此之外，还要根据患者的实际情 况决定其进行的具体运动，患者的年龄以及身体状况是其中首要考虑的因素之一，患者年龄越大，其所能够从事的运动的强度就会越低，运动的时间就会越短。但是对于重症糖尿病患者建议其不要运动，这一类人要注意休息。其他患者在进行运动之前，要严格的按照医生的嘱托进行合理的安排。

(7)并发症护理 

糖尿病的并发症主要有急性与慢性的区别，对于不同的并发症有不同的护理方式。糖尿病急性并发症主要有酮症酸中毒、低血糖等等。为了避免酮症酸中毒，要正确地使用胰岛素；而为了避免低血糖，就要让患者适当地进食一些 糖果等等来缓解相应的症状，对于已经处于昏迷状态的患者，因其不能直接 进食糖果，所以就可以为患者注入百分之五十的葡萄糖三十至四十毫升来缓解低血糖的症状。糖尿病慢性并发症主要有糖尿病眼病、肾病等。

对于有糖尿病眼病的病人，就要让其注意休息，并让其减少相应活动，避免出现视网膜脱落的情 况，对于视力不佳的病人要多给予关注，并派有专门的人员来进行陪伴，对于患者的日常生活要尽可能地减少危险。而对于患有糖尿病肾病的患者，要注意减轻肾小球的工作负担，所以要注意此类患者的蛋白质的摄入量等。

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图文来源：护士网【整理摘编：时英平】